医学前沿咽喉反流性疾病LPRD

背景年全国中西医耳鼻喉年会在重庆召开，医院李云英教授在会上系统的解读了最新的咽喉反流性疾病诊断与治疗指南。现在研会君简单介绍一下咽喉反流性疾病，临床若遇到难治性咽炎，可以考虑一下这个病哦！定义是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称。?临床症状：表现为声嘶(或发音障碍)，咽喉疼痛，咽喉部异物感，持续清嗓，慢性长期咳嗽，呼吸困难，喉痉挛等。?喉部体征：可有声带后连合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等。目前认为与咽喉反流有关的疾病有：1慢性咽炎2慢性喉炎、喉接触性肉芽肿3阵发性喉痉挛、任克间隙水肿、声带白斑4声门型喉癌、慢性咳嗽、哮喘、儿童生门5下狭窄、儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎等你不能不知道的咽喉反流性疾病的症状：1、持续性清嗓：胃内容物刺激咽部黏膜引起咽部组织的的慢性炎症反应，造成咽部不适、异物感，患者为减轻症状而经常清嗓2、声音嘶哑：常为波动性。晨起重，白天逐渐减轻，这是咽喉反流性疾病引起声音嘶哑的特有症状3、咽异感症：咽异感症作为咽喉反流的一个主要症状很少单纯存在，常伴有其他症状。4、慢性咳嗽：慢性咳嗽常为阵发性，躺下后或进食后明显，或由于激烈咳嗽而从睡眠中惊醒。这是由于胃液反流至喉、气管，刺激喉气管粘膜所致，有时可引起哮喘发作。5、阵发性喉痉挛：喉黏膜对外界刺激非常敏感，当胃内容物反流至喉部，刺激喉黏膜可引起反射性喉痉挛。阵发性喉痉挛是咽喉反流的一个典型症状，但常被忽视其他症状：发音疲劳、咽喉疼痛、痰多、口臭、呼吸不畅、吞咽咽不利等，虽然不是特异性症状，但是咽喉反流时这些症状常伴随出现咽喉反流性疾病的体征咽喉反流引起后部喉炎，可见杓区、后连合区域黏膜红肿，声带水肿由于声门下黏膜水肿造成的声带内铡缘一凹陷。贯穿整个声带，甚至跨过声带突至后连合。----------即假声带沟。接触性肉芽肿：声带突区域黏膜受损伤后声带粘膜发生溃疡、组织增生堆积形成肉芽肿咽喉反流性疾病的诊断金标准24h双探针食管和喉咽部pH监测。健康人异常喉咽部pH事件的发生率也很高，因此，目前只能依靠详细的病史、喉镜检查、24h双探针食管和喉咽部pH监测以及抗反流治疗效果综合判断。1、病史和检查：反流症状指数量表(Therefluxsymptomindex，RSI)和反流检查计分量表((Therefluxfindingscore，RFS)。如RSI大于13分，RFS大于7分，可认为异常；加上24h双探针pH监测发现喉咽部pH低于4超过3次即可诊断本病。“目前，24h双探针pH监测为诊断咽喉反流性疾病的金标准，一般认为喉咽部24h反流事件大于3次为异常。判定一次咽喉反流事件必须符合以下4点：①喉咽pH小于4；②食管pH降低随后发生的喉咽pH降低③排除进食或吞咽时的pH降低；④快速的pH下降，而不是缓慢的降低。分析咽喉反流事件是否有意义时，还应根据患者具体情况具体分析，如声门下狭窄、喉水肿、声带白斑或喉接触性肉芽肿的患者，单次咽喉反流事件就有重要的临床意义。”3、唾液胃蛋白酶检测：与24h双探针pH监测咽喉反流事件对比，发现唾液胃蛋白酶阳性诊断咽喉反流的敏感性和特异性分别为％和89％，因此认为检测唾液中的胃蛋白酶是检测咽喉反流的一种敏感、无创的方法，但这种方法还不成熟，目前还停留在实验室阶段。4、质子泵抑制剂试验性治疗：质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors，PPI)作为抑制胃酸分泌的药物已被用于咽喉反流性疾病的治疗，并取得了较好的效果。目前有学者将质子泵抑制剂试验性治疗列为咽喉反流性疾病最有价值的诊断，由于其简单可行，敏感性和特异性好，加上24h双探针pH监测的普及程度有限和复杂繁琐，目前应用较多，特别是症状较为严重、无法耐受24hpH监测的患者。目前的观点是，对于临床疑似咽喉反流的患者，可进行3个月的实验性抑酸治疗，3个月后对临床症状和体征进行评估，如果较前无改善甚至加重，则需做24hpH监测以明确是否有反流现象咽喉反流性疾病的治疗（1）一般治疗：生活方式和饮食习惯的调整；（2）抑制胃酸分泌抗反流治疗：有两个重要目的：①抑制胃酸分泌，降低了胃蛋白酶活性(胃蛋白酶在pH小于4.5时有活性)，减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程；②使损伤的组织得以修复，恢复机体的抗反流防御功能。为了便于治疗此类疾病，根据症状、体征及对生活的影响程度可将咽喉反流性疾病分为轻、重、致命性三类：1、轻度咽喉反流：治疗推荐规律饮食，戒除不良习惯(如戒烟、戒酒)，同时用H2受体抑制剂或抗酸治疗。如果治疗失败，改用每日2次质子泵抑制剂治疗，充分治疗(最少6个月)后，如症状消失，可逐渐减量；如仍治疗无效，可行pH监测评估抑酸治疗效果，改变给药方法及增加剂量，必要时可行胃底折叠术。2、重度咽喉反流：疗包括规律饮食，戒除不良习惯和每日2次质子泵抑制剂治疗。推荐给药时间为早饭前和晚饭前，以便于药物吸收。每2个月后用RSI和RFS进行评估。如症状改善不明显，可加倍给药，同时行pH监测改变给药时间；如存在夜间反流，可在睡觉前加用雷尼替丁。如治疗4个月仍无效，可换用不同品牌的质子泵抑制剂药物，一些患者可行内镜下胃底折叠术。经治疗后连续2次检查患者症状消失、喉部检查正常(RFS≤5、患者症状消失，RSI≤10)，药物可逐渐减量，先停用晚间的质子泵抑制剂和雷尼替丁，2周后白天质子泵抑制剂换成雷尼替丁，如4个月后患者仍无临床症状，可逐渐停用雷尼替丁。如患者症状复发，需再次加用质子泵抑制剂，直至恢复最初治疗剂量。3、致命性咽喉反流：治疗除规律饮食、戒除不良习惯外，要求开始每日2次质子泵抑制剂，不断行pH监测制定给药时间及评估疗效，通常需加大剂量治疗，并加用H2受体阻断剂和抗酸治疗。目前认为对于年龄小于40岁的患者，胃底折叠术是较理想的治疗方法；40～60岁的患者行综合治疗或根据情况制定个体化治疗方案；60岁以上的患者应长期服用质子泵抑制剂，每日2次。对于药物治疗效果不佳的胃食管反流或咽喉反流患者，文献报告腹腔镜下胃底折叠术或胃镜下食管下端射频治疗可取的较好疗效

国外杂志上关于治疗咽喉反流的一句话非常有意思：医生要永远记住，我们治疗的是咽喉反流患者的症状而不是其喉部或咽部的体征表现。

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