例精求治咽喉疾病大赛三等奖展示咽喉

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李晓晨1、患者宋某，男性，60岁，身高1.80m，体重kg。主诉：声音嘶哑2月余现病史：患者3年前出现咽部异物感，伴反酸烧心，有反复清嗓动作，伴咳嗽咳白痰，无呼吸、吞咽困难，无喉痛、胸痛。2月前一次过度用嗓后出现声音嘶哑，发音易疲劳，就诊于我院门诊，行电子喉镜检查示左侧声带前段白膜样物，RSI评分20，予患者保守治疗，改变生活方式，埃索美拉唑20mgbid口服。规律PPIs治疗2月余后，患者自觉咽部异物感，反酸烧心及反复清嗓缓解明显，但声音嘶哑无缓解，门诊行电子喉镜复查，示左侧声带前段白膜样物稍有缩小，RSI评分8。为行手术治疗收入院。既往史：T2DM病史10年，口服二甲双胍、格列齐特，血糖控制欠佳，HbA1c9.4%。高血压病史10年余，口服CCB、ACEI类药物及利尿剂，血压控制尚可。个人史：吸烟史20年，40根/天，否认饮酒史，否认长期石棉、工业粉尘等致癌物接触史。辅助检查：电子喉镜1初次就诊：喉内粘膜慢性充血，左侧声带前端1/2可见发白色的斑块，表面粗糙，稍高出于粘膜表面；后联合粘膜水肿。2PPI治疗一月：喉内粘膜充血水肿较前好转，左侧声带白斑样物无明显变化。PPI治疗两月后：喉内粘膜充血水肿较前明显减轻，左侧声带前端白斑样物表面较前光滑，范围似乎略有缩小。1、入院诊断及诊断依据：①喉白斑：根据患者典型内镜下表现及临床症状，考虑成立，还需与喉的其他良恶性疾病相鉴别。②咽喉反流性疾病：根据相关指南，患者初次就诊时RSI13，RFS7，8周PPI治疗后症状明显改善，RSI将至8分，考虑成立。③II型糖尿病：病史提供。④高血压2级高危：病史提供。2、治疗经过：①保守治疗（2月余）：嘱患者戒烟、改变饮食习惯、声休等，抑酸治疗（埃索美拉唑镁肠溶片20mgbid），症状改善明显，但喉内病变仍未完全消失。②手术治疗：保守治疗2个月后，患者咽喉反流症状缓解明显，但声带白斑仍持续存在。在继续保守治疗的同时，-02-01手术治疗。经口完全暴露喉腔，于声门下置盐水纱条保护麻醉插管气囊和正常组织。在距病变边缘2mm处以1W激光沿声带表面切开黏膜，显微喉钳提起切开的黏膜边缘，在黏膜下将病灶处黏膜及其周边黏膜一并切除至黏膜固有层。术后病理回报：息肉样鳞状上皮粘膜呈急慢性炎，伴糜烂肉芽组织。③术后治疗：手术顺利，术后患者无出血、感染、喉软骨膜炎、喉狭窄等并发症。出院后继续PPIs治疗（埃索美拉唑20mgbid）并每个月至门诊复查喉镜：?术后每月连续复查电子喉镜至年7月，所见如上?行24h食管MII-PH监测，见DeMeester评分30.5且存在非酸反流，高分辨率食管测压证实食管裂孔疝（HH）?自年7月起，将用药方案改为埃索美拉唑40mgQD+伊托必利50mgTid此后患者因已经连续服用抑酸药超过半年，且考虑到患者咽喉反流的症状已得到明显改善，在与消化内科进行会诊后决定暂停口服抑酸药。年7月，此时患者已停药8个月，白斑样物范围较前有所增加，用药方案改为埃索美拉唑40mgBid＋伊托必利50mgTid。治疗一月后，白斑范围明显缩小，因考虑到长期口服抑酸药有导致胃粘膜萎缩等副作用，且患者术后病理分型为粘膜急慢性炎症，为低危组，故暂停药物治疗，密切随访。5、讨论与思考术后复查，患者左侧声带仍有白斑样物，且停药后白斑范围有所扩大，可患者咽喉反流症状改善明显，这不禁引发我们的思考，得到以下几点猜想。①猜想1：咽喉反流并非喉白斑主要病因？喉白斑的病因尚不完全清楚，国内曾有报道，对于声带白斑伴有咽喉反流的病人单纯予抑酸治疗后，患者的声带粘膜可完全恢复正常，表明咽喉反流与声带白斑存在着一定的关联。本例病人经过规范化的抑酸治疗后反流症状改善明显，但喉白斑持续存在，是否说明咽喉反流并非是该病人喉白斑的主要病因呢？追寻病史发现，患者服药依从性好，但并未戒烟，所以就本例患者而言，其声带白斑也许与咽喉反流关系不大，而与慢性刺激密切相关嘱患者严格戒烟、注意饮食、声休等，接下来我们将继续随访观察白斑如何转归。②猜想2：非酸反流的存在？参照GERD对反流的定义，将反流分为酸反流和非酸反流（弱碱和弱酸反流），后者多见于GERD的食管外症状及PPIs治疗之后，有研究认为喉上皮的损害与其有关。该病人24h食管MII-PH监测证实有非酸反流的存在，目前非酸反流缺乏有效的治疗手段，仅经验性地加用促胃动力药，提倡个体化方案治疗；也有学者认为非酸反流患者不需长期用药，仅对症治疗即可取得较好疗效。③猜想3：反流合并食管裂孔疝？食管裂孔疝（HH）合并反流者，治疗有其特殊之处：保守治疗上肥胖会使腹内压增高从而诱发HH的发生，所以减重显得尤为重要；就药物治疗而言，HH常是单倍剂量PPI治疗失败的主要原因，反流合并HH常需要更强的抑酸治疗，有文章指出双倍剂量PPI联合伊托必利有效；促胃动力药也可作为辅助用药，有研究证明其在小于3cm的HH中作用显著；夜间症状明显者睡前加用H2受体拮抗剂也许有效；手术治疗上，药物治疗效果不佳的患者可考虑手术治疗，目前以腹腔镜下HH修补术联合胃底折叠术最常用。6、结论：鉴于喉白斑病因的多样性，治疗也应该是多方面全覆盖的，尽力去除可能存在的病因，并且根据病理分型选择不同的治疗策略；药物治疗效果不好，需考虑是否存在特殊情况，对于存在非酸反流或合并食管裂孔疝的患者，治疗时应该有所侧重；重视多学科协作，注意和消化内科、胸外科、普外科等科室综合治疗。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇