甲状腺乳头状癌右侧喉返神经深层淋巴结清扫

本文原载于《中华外科杂志》年第3期

颈部淋巴结转移是甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)的主要转移方式。颈淋巴结转移会提高PTC的复发率[1,2,3,4,5]；另有研究证实，区域淋巴结转移会降低生存率，提高病死率[5,6,7]。即便是甲状腺微小乳头状癌，其颈淋巴结转移率也在50%左右[8,9]。中央区淋巴结作为PTC颈部淋巴结转移的首站区域，具有较高的转移率[10,11,12]。日本甲状腺肿瘤临床实践指南认为肿瘤一旦在中央区复发，再手术可能带来严重的并发症并严重影响患者的生存质量，故推荐常规行中央区淋巴结清扫(centrallymphnodedissection，CLND)[13]。而且，中央区淋巴结转移与颈侧区淋巴结转移呈正相关[14]，故CLND可减少颈侧区淋巴转移，减少二次手术的风险。美国甲状腺协会指南认为常规行CLND对降低PTC局部复发率和病死率均有重要意义[15]。目前，虽然常规CLND已获得临床广泛认可，然而清扫的范围与完整性仍存在问题与争议。

按照美国耳鼻咽喉头颈外科学会年修订的颈部淋巴结分区方法[16]，中央区淋巴结包括气管前淋巴结和气管周围淋巴结、环甲膜淋巴结、甲状腺周围淋巴结(包括沿喉返神经分布的淋巴结)。该区域的上界为舌骨，下界为胸骨切迹，外界为颈总动脉。然而，在解剖范围上，左、右两侧中央区淋巴结存在着隐匿而重要的差异，即左侧气管旁淋巴结位于喉返神经浅层，而右侧则被穿行其中的喉返神经分为浅、深两层区域。目前，绝大多数的PTC患者接受CLND时，医师都忽略了右侧喉返神经深层淋巴结(lymphnodeposteriortofightrecurrentlaryngealnerve，LN-prRLN)，严格上讲并未做到将中央区的淋巴脂肪组织完整、彻底地清除。实际上，现有的指南仅界定了中央区的宽度范围，并没有指出中央区的深度或层次范围。在《甲状腺癌颈淋巴结清扫分类与术语》[17]中，并未明确提出LN-prRLN这一概念，仅指出右侧气管旁淋巴结清除应包含喉返神经周围及颈动脉鞘后方区域。本文对PTC患者LN-prRLN的转移情况进行综述分析，探讨LN-prRLN清扫的临床意义及其必要性。

一、LN-prRLN的临床解剖范围

右侧中央区的三维解剖结构较左侧更为复杂。张品一等[18]将右侧中央区进行亚区划分，即以喉返神经为界，将右侧气管旁淋巴结分为浅层与深层两部分，其中气管旁喉返神经浅层淋巴结与环甲膜、气管前及甲状腺周围淋巴结共同组成为Ⅵa亚区，气管旁喉返神经深层淋巴结单独为Ⅵb亚区(即LN-prRLN)。也有学者将LN-prRLN描述为右上食管旁淋巴结[19,20,21]。结合临床实践和已有文献[20,21](图1，图2)，可以将LN-prRLN的范围理解为位于右侧喉返神经后面深层的类似于一个倒三角形的区域，上界为甲状腺下动脉，外侧界为颈总动脉内侧缘，内侧界为食管旁，下界为颈总动脉与气管食管沟交叉处(临近右侧肺尖胸膜顶处)。

二、LN-prRLN转移的发生率与重要性

由于LN-prRLN位置深在、形态狭长，在因PTC行CLND时往往被忽视。目前有关PTC患者发生LN-prRLN转移的研究报道较少。Lee等[19]报告，例PTC患者中，发生LN-prRLN转移14例(11.4%)。Kim和Park[20]报告，PTC患者的LN-prRLN转移率为5.8%(14/)。Bae等[21]的研究结果显示，例行右侧CLND的PTC患者，LN-prRLN转移率为12.2%(45/)。Ito等[22]研究表明，例行右侧CLND的PTC患者，LN-prRLN转移率为14%(/)。Zhang等[23]研究显示，例行右侧CLND的PTC患者，LN-prRLN转移率为12.6%(49/)。以上研究结果均表明，PTC患者发生LN-prRLN转移并非少见。张品一等[18]甚至发现Ⅵb亚区淋巴结(即LN-prRLN)转移率高达27.2%(77/)。上述研究结果提示，将LN-prRLN作为中央区淋巴结的Ⅵb亚区进行清扫，对CLND的完整性具有十分重要的临床意义。Grodski等[24]也提出，全面彻底的CLND应该包括右侧食管旁淋巴结(即LN-prRLN)。另外，CLND对患者的准确分期具有重要的意义，常规行CLND可能提高约30%PTC患者的病理分期[25,26]，并由此选择更科学的、恰当的治疗。可以推测，LN-prRLN清扫可能会进一步提高PTC患者的分期，从而可能导致后续治疗措施的改变，使患者得到更科学合理的个体化处理。

三、LN-prRLN清扫对并发症发生率的影响

近年来的多数研究结果表明，PTC患者行LN-prRLN清扫并未明显增加手术并发症发生率。张品一等[18]研究表明LN-prRLN清扫的相关并发症发生率为4.9%(14/)，其中暂时性甲状旁腺功能低下6例，均于术后l～6个月恢复正常；暂时性喉返神经损伤5例，均于术后2～8个月恢复正常；术后出血2例；术后乳糜瘘1例。Lee等[19]报道，例PTC患者中，LN-prRLN转移的14例患者(A组)与例未转移患者(B组)均未出现暂时性与永久性声带麻痹；暂时性甲状旁腺功能减退发生率A组为6/14，B组为40.6%(45/)，永久性甲状旁腺功能减退症发生率A组为0，B组为2.4%(3/)，差异均无统计学意义。Kim和Park[20]报告例PTC患者LN-prRLN清扫后出现6例(2.5%)喉返神经损伤和24例(9.9%)永久性甲状旁腺功能减退症。Bae等[21]报告例行右侧LN-prRLN清扫的PTC患者中，共有26例(7.0%)术后出现了声音的变化，并在术后1～5个月后内恢复。此外，有40例(10.8%)患者出现低钙血症，在术后6个月内需要钙补充治疗。Zhang等[23]报告例行右侧CLND的PTC患者中，10例发生暂时性喉返神经损伤(2.6%)，2例发生永久性喉返神经损伤(0.5%)，31例发生一过性甲状旁腺功能减退(7.7%)，2例发生霍纳综合征(0.5%)，其中1例3个月后恢复正常。另一方面，以往的研究结果显示常规的CLND后，永久性甲状旁腺功能减退症的发生率为0～14.3%，喉返神经损伤发生率为0～5.7%[26,27,28,29,30]。两者对比可以看出，LN-prRLN清扫并未明显增加手术并发症发生率。因此，对于经验丰富、技术娴熟的甲状腺外科医师来说，行LN-prRLN清扫是安全可行的。

四、LN-prRLN清扫对复发率、病死率和生存率的影响

Ito等[22]对例行右侧CLND的PTC患者进行10～个月的随访(中位随访时间52个月)，6例(0.7%)出现区域淋巴结复发，其中仅1例为LN-prRLN转移；3例(0.4%)发生远处复发转移(2例肺和1例骨)，其中1例死于PTC，但这些患者均无LN-prRLN转移。张品一等[18]研究发现PTC患者行LN-prRLN清扫术后3年内局部复发率为2.1%(6/)，平均复发时间为28.8个月，其中甲状腺残腔原位复发1例，局部颈淋巴结转移5例(包括左侧Ⅲ区3例，右侧Ⅱ区和Ⅰ区各1例)，局部转移区域初次手术颈侧区淋巴结清扫均未涵盖，可能与这些区域存在隐匿性转移有关。Nam等[31]认为颈淋巴结转移是肿瘤复发的显著影响因素，完整切除原发灶和转移性淋巴结是降低局部复发率和避免再次手术的关键。Takada等[32]也认为PTC患者颈淋巴结转移是其局部复发以致需再次手术的最常见原因。再次手术的患者，由于手术区域瘢痕形成，组织粘连严重，甚至可发生颈部解剖结构变化，手术并发症发生的风险较初次手术增加。虽然目前仅有少数对LN-prRLN清扫复发转移情况的随访观察，尚无LN-prRLN清扫对病死率及生存率影响的大规模多中心长期随访研究的结论；但以往的研究结果显示，PTC常规行CLND对降低局部复发率和病死率均有重要意义[15]，且可以提高PTC患者的疾病相关存活率[33,34]，因此，为了降低PTC的局部复发率和病死率，减少再次手术的发生率和手术并发症，初次手术时有必要常规行全面彻底完整的患侧CLND，清扫范围应包括LN-prRLN。

五、LN-prRLN清扫的指征

Lee等[19]提出，LN-prRLN出现转移的危险因素包括肿瘤最大径1.0cm、癌灶位于右侧腺叶和颈侧区淋巴结转移。Kim和Park[20]的研究结果显示，LN-prRLN清扫的指征包括肿瘤最大径1.0cm、多发癌灶、腺外浸润和淋巴侵犯。Bae等[21]的研究结果显示，LN-prRLN清扫的指征包括肿瘤最大径1.0cm、包膜侵犯、中央区淋巴结转移3枚和颈侧区淋巴结转移。Ito等[22]的研究结果显示，LN-prRLN转移的危险因素包括肿瘤最大径2.0cm、腺外浸润和患侧气管食管旁淋巴结转移。Zhang等[23]的研究结果显示，LN-prRLN转移的危险因素包括患者年龄≤35岁、腺外浸润、喉前淋巴结转移、侧颈淋巴结转移和患侧中央区浅层淋巴结转移者。结合上述研究，PTC患者出现LN-prRLN转移的危险因素包括甲状腺右侧叶背侧的肿瘤、癌灶多发、腺外浸润、肿瘤最大径较大(1.0cm)和颈侧区淋巴结转移。因此，对这类高危患者可能需常规清扫该区域淋巴结。由于右侧喉返神经深层淋巴脂肪组织较左侧多，因此清扫完右侧喉返神经浅层的淋巴结以后，术者可尝试用食指第一节指腹触诊探查神经后方，如有可疑转移淋巴结，即可游离提起右侧喉返神经，清扫LN-prRLN。

甲状腺手术后并发症可以通过提高手术技能，掌握精细化甲状腺被膜解剖技术，加强危险部位精细轻柔操作来避免；但肿瘤复发可缩短无病生存期且对患者的生活及心理造成不良影响。如初次手术未行LN-prRLN清扫，复发时再行手术清扫，前次手术导致的瘢痕粘连将增加喉返神经及甲状旁腺损伤的概率，增加手术相关并发症发生率。因此，对可能存在LN-prRLN转移的高危患者，应考虑可行LN-prRLN清扫。

六、展望

LN-prRLN转移具有十分重要的临床意义，但目前对PTC的LN-prRLN转移的相关研究报道尚少，且无大样本、多中心、随机对照的前瞻性研究，以及长期随访结论。患者年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、多灶性、被膜侵犯、腺外浸润、中央区淋巴结转移数、颈侧区淋巴结转移数、淋巴结转移率、TNM分期、BRAF基因突变等对LN-prRLN转移的影响尚未探明，开展相应的临床研究，为PTC患者制定更加准确合理的个体化治疗策略，仍需要大量的工作。

参考文献（略）

（收稿日期：-10-21）

（本文编辑：夏爽）医院肿瘤外科医院肿瘤外科