气管插管致右环杓关节脱位患方陈述书

气管插管致右环杓关节脱位患方陈述书

刘医院医疗过错案

各位鉴定专家

台鉴

受刘瀚文的委托，有关刘瀚文因右环杓关节脱位造成其胸闷、气短、声音嘶哑、进水、服药和进食均出现呛咳等损害医院是否具有因果关系一节，我们发表如下陈述意见。

一、案件基本事实：

年1月27日17时30分，患者刘医院，经检查右上肺占位，争论诊断：右上肺肿瘤并收治入院。年1月30日胸外科在全麻下行胸腔镜右上肺叶切除术、胸膜粘连烙断术、肋间神经封闭术、胸腔闭式引流术、术程顺利。病理报告显示：右上肺硬化性血管瘤。术后年1月31日患者出现胸闷、气短、声音嘶哑、进水、服药和进食出现呛咳，医院杨林主任医师查房后指示考虑为术中清扫淋巴结时损伤喉返神经所致，予以营养神经治疗。年2月6日以术后恢复顺利为由办理了出院。年3月19日因声音嘶哑不能发声、咽部异物感不断加重、进食呛咳严重、体重急剧下降等原因再次入医院耳鼻喉科做了喉镜检查，诊断“右声带固定，右环杓关节脱位”。20日放射科给经检查：符合右侧环杓关节脱位，并再次收治入院，年3月21日行支撑喉显微镜下杓状软骨拨动术，术后效果不明显。

二、患方主要意见：

1、医院在杓状软骨拨动术前数次检查和诊断均确诊刘瀚文为：右环杓关节脱位，造成刘瀚文右环杓关节脱位与医院在行右上肺叶切除术时因全麻下气管插管操作不当两者之间具有因果关系，该合理因果关系不能排除。

2、术后第二天医院杨林主任医师查房时已知刘瀚文出现声音嘶哑，主治医师和麻醉师均没有及时鉴别究竟系喉返神经麻痹还是环杓关节脱位，存在不当。同时仅予以营养神经治疗也存在治疗措施方面的不力，以致最后形成声带麻痹，错失了最佳的复位时机。可以肯定刘瀚文的现状与医院在这方面的治疗措施不当存在因果关系，该因果关系使刘瀚文失去了环杓关节脱位后复位的可能性，造成刘瀚文生理上的痛苦及降低了生活质量。

三、事实和理由：

（一）、全麻下气管插管操作不当是造成刘瀚文右环杓关节脱位的主要原因。

1、环杓关节脱位主要原因多为外力所致，其中常见的是全麻下气管插管。因此，当术后患者出现声音嘶哑，临床上应高度重视并应尽快查检查确诊，[1]而医院杨林主任医师查房后指示考虑为术中清扫淋巴结时损伤喉返神经所致，予以营养神经治疗。该指示完全缺乏依据，而且事后也未对此进行CT、喉镜等检查确诊，这是有违医疗规范的。我们认为这纯属杨林主任医生过于自信或是医院其他主治医生过于疏忽导致没有进一步确诊，正是这种态度使刘瀚文在出院之时，医方都没有及时发现刘瀚文存在环杓关节脱位的事实。

2、损伤喉返神经确实也会造成患者声音嘶哑，而患者刘瀚文是行右上肺叶切除，从解剖学角度讲喉返神经走向在左侧位，右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕经该动脉的前、下、后、再折向上行，沿气管食管沟的前方上升，在环甲关节后方进入喉内，但并不进入胸腔。[2]行右上肺叶切除术因清扫淋巴结时损伤喉返神经这种可能性不大，属于想当然的主观臆测。即使术后当时这种主观臆测尚具有一定合理性，但其一直没有进行检查印证，仍可以说明该项指示缺乏科学的依据，同样也能证实这种过错的存在。

3、由于刘瀚文术后胸闷、气短、声音嘶哑、进水、服药和进食都出现呛咳一直到出院为止医院均未进行任何检查确定，因此，术中清扫淋巴结时损伤喉返神经所致的结论并不具有可信度。相反，刘瀚文右上肺叶切除术出院后于年3月19日医院耳鼻喉科做了喉镜检查，诊断“右声带固定，右环杓关节脱位”。20日放射科经检查确认：符合右侧环杓关节脱位。而21日的护理记录单首页也在专科情况、其他症状及护理要点中也记录“右侧声带固定，右侧杓状软骨内移位，声门不能闭合”，入院诊断明确为“环杓（勺）关节脱位”。因此，从证据的证明力角度来讲，刘瀚文右环杓关节脱位是可以确定的。另外，刘瀚文右环杓关节脱位导致的胸闷、气短、声音嘶哑、进水、服药和进食均出现呛咳等情形在年3月21日行支撑喉显微镜下杓状软骨拨动术之前即已经出现。综合来看可以确定右环杓关节脱位是发生在右上肺叶切除术这个阶段，而这个阶段在医院不能证实系术中清扫淋巴结时损伤喉返神经所致，因此，认定系全麻下气管插管操作不当引起是符合病历所记载的事实。

（二）、环杓关节脱位发生后，早期治疗对预后至关重要，因此，当患者出现声音嘶哑应早确定引起嘶哑的原因是纠正环杓关节脱位恢复声音和进食正常状态的首要措施，[3]而医院恰巧这在一环节出错。

1、在医务界，特别是耳鼻喉科都知道环杓关节脱位的治疗效果与就诊时间关系密切。因此，一旦患者出现胸闷、气短、声音嘶哑、进水、服药和进食均出现呛咳等情形无论是术中清扫淋巴结时损伤喉返神经所致还是环杓关节脱位都应当尽早鉴别确定。除了必要检查外还应当请耳鼻喉科医生进行会诊，以便确定治疗措施。如果诊断系环杓关节脱位应立即在喉镜下行杓状软骨拨动术，同时辅以抗生素、激素雾化吸入治疗，只要治疗及时临床上一般都能收到良好的效果。

2、而刘瀚文环杓关节脱位发生后受医院杨林主任医师查房后指示考虑为术中清扫淋巴结时损伤喉返神经所致的结论误导，只给予营善神经治疗让其自行恢复，而没有行喉镜下行杓状软骨拨动术复位，造成年1月30日术后一直没有及时正确对待，直到年3月19日20日刘瀚文见自行恢复无望才再次入医院检查并确诊为环杓关节脱位，这期间间隔了50多天时间。因此，再入院行杓状软骨拨动术复位时效果就已然不大。而在这一过程中，医院主治和麻醉医生早期没有重视是主因，正因为没有重视就没有考虑可能会发生全麻下因气管插管操作不当导致环杓关节脱位的可能性，也就没有考虑继续进一步检查，更没有考虑请耳鼻喉科医生会诊，也就不可能行杓状软骨拨动术复位，这些客观存在的过错导致刘瀚文环杓关节脱位后无法通过行杓状软骨拨动术复位的可能。所以综合来讲，刘瀚文胸闷、气短、声音嘶哑、进水、服药和进食均出现呛咳等情形与医院因全麻下气管插管操作不当导致环杓关节脱位的因果关系不能排除，与医院因未能重视并及时鉴别环杓关节脱位与损伤喉返神经的因果关系不能排除，与医院未及时行杓状软骨拨动术复位导致现在的痛苦生活状态的因果关系不能排除。

综上，我们认为刘瀚文的损害医院之间的医疗行为具有相对的因果关系。另外，根据相对因果关系理论，假定医院能及时确诊环杓关节脱位并行行杓状软骨拨动术，根据现有医疗病例则刘瀚文复位可能性应在50%-80%之间，其治愈或减轻症状的可能应在80%以上，[4]故综合其过错的程度确定参与度在50%-70%比较合适。

此致

北京华夏物证鉴定中心

患方：刘瀚文

代理人：梅春来、

广东鹏翔律师事务所

年5月16日

[1]张继东耳鼻咽喉手术并发症及知情同意要点军事医学科学出版社年4月第1版P

[2]徐恩多徐国成韩秋生于洪昭局部解剖学湖北科学技术出版社P50、P61

[3]张继东耳鼻咽喉手术并发症及知情同意要点军事医学科学出版社年4月第1版P

张欢临床麻醉病例精粹北京大学医学出版社年1月第1版P-

马秀岚耳鼻喉科疾病鉴别诊断学军事医学科学出版社年12月P

[4]张欢临床麻醉病例精粹北京大学医学出版社年1月第1版P-

孙陆军孙光炎姚和迁李小虎罗涛彭甫圣全身麻醉耳鼻咽喉头颈外科杂志年5月第24卷第9期P