甲状腺手术喉返神经的保护和术中神经监测技

作者赵宁甲状腺专业组

随着甲状腺癌发病率的增加，接受全甲状腺切除术的病例越来越多，如何有效地保护喉返神经是手术治疗的关键点之一。文献报道的喉返神经损伤率一般为1%～9.4%，也可高达13.3%。按照国内指南所述，在全甲状腺切除术的病例，喉返神经单侧损伤率4.3%，双侧损伤率0.6%。喉返神经损伤导致的声音改变严重影响患者的生活质量，是常见的医疗纠纷，尤其是术前没有建立良好沟通的患者和特殊职业人群如歌手、教师等。

喉返神经损伤的原因主要有三个方面：①病变本身所致。肿块的位置、大小、与周围组织的粘连程度都决定着手术的难度，无论是局部晚期的恶性肿瘤，巨大甲状腺良性肿物如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎，还是有甲状腺手术史再次手术治疗时，都可能存在甲状腺两层被膜的间隙消失，气管、喉软骨、喉返神经的解剖不清，气管食管沟与喉返神经之间的相对位置发生改变，在解剖过程中易发生喉返神经损伤。②解剖变异。喉返神经与甲状腺下动脉的位置关系常有变异，右侧较多见的是喉返神经从甲状腺下动脉各分支间穿过，左侧较多见的是喉返神经从甲状腺下动脉各分支的深方穿过。对于有内脏转位的患者还存在非折返性喉返神经的解剖变异。③由于术者对解剖结构不熟悉、手术操作不规范造成的损伤。

喉返神经损伤的类型可分为两类：一类称为肉眼可见的神经损伤，包括离断伤和钳夹损伤；另一类称为非肉眼可见的神经损伤，包括牵拉伤、热损伤、吸引器损伤、结扎线切割伤等。离断伤多由于肿瘤侵犯或解剖变异造成主动或被动切断喉返神经所致。钳夹损伤多发生于后背膜出血时盲目钳夹止血导致喉返神经被误夹。牵拉伤是较为常见的损伤类型，尤其是在腺叶游离后向内侧掀起时，入喉点附近的被膜组织会将喉返神经压迫至气管表面造成损伤。热损伤是由于能量器材如电刀、双极电凝器、超声刀、能量平台等的使用，距离喉返神经过近并长时间操作造成的，也是常见的损伤类型。吸引器损伤是在喉返神经显露后，吸引器使用不当吸住喉返神经形成折角导致的损伤。结扎线切割伤指临近喉返神经的组织结扎止血时，挂线过程中缝线划过喉返神经造成的损伤。

被膜解剖法是公认的解剖甲状腺的金标准，此概念的提出已有百余年历史，年NormanThompson使这一手术方法更加规范。喉返神经位于甲状腺外科被膜以外，因此在甲状腺两层被膜间形成的间隙进行分离，可以有效地减少喉返神经的损伤。另外在甲状腺全/近全切除时，常规显露喉返神经也是非常必要的。常用的解剖喉返神经的方法有从上方的环甲区解剖和从下方的Simon三角解剖两种方法。环甲区解剖指在环甲关节下方0.5cm处喉返神经入喉点直接显露喉返神经，再沿气管食管沟向下方进一步解剖，这种解剖法的好处在于入喉点处的喉返神经位置恒定、便于寻找。Simon三角指颈总动脉、甲状腺下动脉、喉返神经自身构成的三角形区域，在此区域显露喉返神经后向上方游离直至入喉点，这种解剖法的优点在于喉返神经位置游离、分离过程中不易损伤、便于保护向食管发出的神经分支。从实践经验来看，我们更倾向于Simon三角解剖。

根据我们的经验，术中保护喉返神经有以下几个关键点：①术野必须暴露充分，在甲状腺癌的开放手术不提倡小切口；②解剖后背膜发生出血时不能盲目钳夹，先用纱布压迫，小血管的出血多可以止住，压迫无效的出血点应看清解剖结构，确认神经位置后再结扎或缝扎止血；③如遇损伤发生，必须在解剖出颈段喉返神经全长，并查明损伤发生的原因、部位以判断预后；④发现喉返神经的横断损伤后应术中进行神经吻合。

即使是经常进行甲状腺手术的外科医生也会面对很多问题，比如怎样做到快速准确寻找喉返神经、全麻下无法判断非肉眼可见的神经损伤、局麻下发声法判断神经损伤并不可靠、再次手术解剖喉返神经时缺乏定位标记等等。术中神经监测（IONM）技术则可以有效解决上述问题。

IONM的发展历史已近30年，应用于临床也已将近20年，目前已成为欧美国家甲状腺手术的必备技术。其工作原理是：刺激电流通过神经传导作用于支配肌，由接触肌肉的信号接收电极将肌电信号传回神经监测仪，监测仪分析肌电信号的有无或强弱来进行神经定位与功能的判断。

《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》的IONM适应证指明了11条使用标准：甲状腺肿物位于腺体背侧；甲亢超声提示内部血供丰富；甲癌行中央组淋巴结清扫；再次手术；胸骨后甲状腺肿、巨大甲状腺肿；内脏转位可疑非折返性喉返神经；已有单侧声带麻痹，对侧叶需手术治疗；甲状腺全切除术，尤其腔镜手术；喉返神经损伤后的修复手术；甲状旁腺手术；对嗓音有特殊要求者。从以上内容看，IONM的适应证几乎涵盖了全部的甲状腺手术。

从我们的经验来看，IONM的临床应用意义如下：①缩短寻找喉返神经的时间；②有效减少喉返神经损伤，预测术后神经功能；③判断喉返神经损伤点及损伤原因；④及时发现一侧神经损伤，判断另外一侧是否延期手术；⑤鉴别术后声音改变是否因喉返神经损伤所致。本组病人发生喉返神经损伤者全部进行了较为明确的损伤原因和损伤部位的分析，以便于对神经功能恢复的可能性作出推断。

对IONM技术的掌握情况存在一定的学习曲线。连续观察同组医生的82例甲状腺癌手术：根治性切除术61例，包含颈清的联合根治术21例，其中8例为再手术病例，共计个腺叶切除的并发症情况。共有4例喉返神经损伤的病例，每个病例对于损伤点和损伤原因均有明确的判断，按手术日期先后以每30例为一组，损伤率有明显下降的趋势，且损伤病例均发生在前3组。说明应用IONM技术降低喉返神经损伤率需要一定经验积累的过程，而且避免神经损伤并不是完全依靠IONM技术、还是需要在熟练解剖的基础之上。

根据我们的经验，IONM的局限性有以下几点：第一，神经损伤的情况并不能完全避免，在肿瘤侵犯喉返神经、巨大肿物与神经粘连、解剖变异等情况下，虽然可以探明神经位置，但是在分离的过程中神经损伤的情况还是会发生。第二，需要手术医生具备判断常见故障及排除的能力，包括设备连接情况、气管插管的位置、肌松剂的影响等。第三，IONM不能代替手术技术，没有解剖经验的积累，使用IONM也达不到保护神经的目的。第四，在局麻手术中由于病人处于清醒状态，喉肌的不自主收缩会产生大量干扰信号，目前尚没有专用器材解决这一问题，使用受到限制。第五，费用较高且尚未列入医保目录，受到经济因素的制约。