神经肌肉疾病相关睡眠呼吸事件的临床特点

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第2期

神经肌肉疾病(neuromusculardisease,NMD)通常累及周围神经、神经肌肉接头和肌肉组织，随着病情进展，呼吸肌驱动和肌张力不断下降，随之出现不可避免的睡眠相关疾病，尤其是睡眠呼吸紊乱(sleepdisorderedbreathing,SDB)。然而此类患者通常伴有明显呼吸肌功能异常，大脑呼吸中枢病变，使用镇静药或因代谢降低导致体重增加[1]，NMD相关SDB的诊断存在一定干扰。因此，了解神经肌肉疾病合并睡眠呼吸事件的特征，特别是多导睡眠监测(polysomnography,PSG)的特点，对提高临床诊断、尽早给予适当干预具有重要意义。现就对神经肌肉疾病相关睡眠呼吸事件点临床特点综述如下。

NMD类型包括肌萎缩侧索硬化症、脊髓灰质炎后综合征、重症肌无力、肌营养不良等[2]。损伤部位可从脊髓运动神经元、神经纤维肌接头到肌肉组织，导致进行性呼吸肌如膈肌、肋间肌、上气道肌肉功能障碍[3]。膈肌受累，直接影响吸气的驱动力，降低呼吸通气；肋间肌受累，导致胸壁稳定性下降，出现矛盾呼吸；腹肌受累，残气量增加，不利于肺的进一步吸气。另外，NMD常伴随局部呼吸器官改变，如胸廓畸形、脊柱畸形、肺顺应性改变等[4]。因此，NMD患者表现日间肺活量、肺容量、潮气量明显降低，明显的肺泡通气量不足，并以仰卧位尤为明显。功能残气量早期虽增加，但可随呼吸肌肌力下降而降低，同时也是气管朝向尾部的牵拉力与稳定性下降。另外，进行性咳嗽、吞咽困难导致气道分泌物清除能力下降[5,6]。因此，NMD患者上气道阻力明显增加。

健康人夜间中枢和外周化学感受器敏感性下降或丧失，特别在REM期，所有中枢神经输出均减少，导致呼吸浅慢。而NMD患者同时伴有通气限制和浅快呼吸模式，导致通气无效腔增加而进一步减少肺泡有效通气[5]。另外，由于呼吸驱动肌无力，患者夜间对低氧血症、呼吸过度和弹力负荷的通气反应迟钝，再叠加睡眠中可伴发的动脉高压与充血性心功能不全，则出现REM睡眠期化学感受性和负荷补偿双重减弱[5]。值得注意的是，NMD患者还常因长期活动量降低，出现体重增加的现象。因此，夜间仰卧位出现的肺容量显著下降、睡眠时对低氧高碳酸血症代偿反应迟钝、某些疾病类型促进上气道肌肉塌陷性或心功能异常等，均为NMD发生SDB的重要机制。

NMD疾病早期，患者仅出现睡眠特别是REM期低通气，这是由于正常的中枢神经输出减少，导致胸廓运动降低而出现肺通气下降。单纯REM期出现氧降可作为NMD患者呼吸肌开始受累的标志，同时也是SDB发生的预警信号，其作用类似矿井中预报危险的金丝雀[7,8]。可见，PSG是评估与管理NMD患者的重要手段。就诊断而言，美国睡眠医学会推荐睡眠日记等诊断无效者应常规监测PSG[9]；就治疗而言，PSG监测下无创辅助通气压力滴定不仅是观察慢性低通气患者夜间通气是否有效的重要手段，而且还能决定通气支持的最佳压力水平[10]。因此，PSG监测不仅是各类NMD相关睡眠呼吸事件的首选诊断方法，也是无创辅助通气治疗的"监控师"。了解NMD患者PSG特点是诊断、治疗、管理SDB的基础。不过，由于膈肌与呼吸肌功能的损伤，且缺少准确检测呼吸努力的手段，NMD夜间SDB监测也存在误判的风险。

(1)"伪中枢"/膈肌相关睡眠呼吸障碍(pseudocentralordiaphragmaticsleep－disorderedbreathing)：NMD相关的SDB最常见且早期表现为REM期出现时相性睡眠低通气并伴有锯齿型氧降。同时，以呼吸肌肌电图或呼吸努力为鉴别中枢性与阻塞性事件的重要依据[7]。然而研究发现，NMD患者在REM期易出现明显的时相性肋间肌肌电减弱，呼吸肌张力降低，胸廓运动幅度减弱，导致睡眠事件相关呼吸努力不显著。随着NMD进展，神经元或肌肉组织病变亦造成膈肌无力。当胸廓呼吸努力降低与膈肌无力相叠加时，PSG显示出非中枢性非阻塞性的睡眠呼吸事件。由于缺少准确的专有名词形容，有些学者就使用"伪中枢"或膈肌相关睡眠呼吸障碍来加以区分[11,12]。这类事件主要发生在REM期，由于腹式呼吸运动仍可代偿，胸带信号下降程度明显大于腹带信号[6]。(2)夜间肺泡低通气(nocturnalhypoventilation)：随着NMD进展，患者常出现夜间肺泡低通气，其定义为[13]：动脉PCO2上升至55mmHg(1mmHg＝0.kPa)并持续超过10min；或动脉PCO2睡眠期(与清醒期仰卧位相比)上升幅度10mmHg并达到50mmHg以上且持续超过10mn。夜间肺泡低通气是NMD相关SDB最常见的类型，其发生与限制性通气功能障碍和(或)中枢/外周通气代偿迟钝有关[14]。早期出现于REM睡眠期，而后进展至非REM期[8,15]。NMD患者睡眠时PCO2上升幅度大约为20mmHg，特别是在REM期。值得注意的是，低氧并非与夜间肺泡低通气程度明显相关[16,17]。因此，NMD患者应同时行经皮或呼气末CO2分压监测。(3)OSAHS：OSAHS在NMD中的发生率约24%，除肥胖、男性、小儿腺样体肿大、巨舌等非特异性危险因素外，还受自身神经肌肉病变如上气道肌肉张力减退(酸性麦芽糖酶缺乏症)、咽肌神经变(遗传性运动感觉神经病变1型)、延髓型麻痹(肌萎缩侧索硬化症、脊髓延髓型肌营养不良、重症肌无力、脊髓灰质炎后综合征及)以及解剖结构改变如脊柱畸形等的影响[18,19,20,21]。PSG的表现大致与单纯性OSA相似，包括胸腹带运动信号矛盾，鼾声，气流受限，事件伴随觉醒、低氧等。仰卧位和(或)REM期时阻塞程度更重[6]。一项对比成人型与儿童型NMD相关OSA的研究发现，成人患者的BMI、暂停/低通气事件(仅限于仰卧位)与最低氧饱和度更严重[22]，但这个结论不能排除小样本因素的影响。(4)中枢性睡眠呼吸暂停、周期性呼吸及潮式呼吸(centralsleepapnea,periodicbreathingandCheyne－Stokesbreathing)：NMD发生中枢性睡眠呼吸事件主要源于合并心肌病以及膈肌无力/麻痹[23]。心功能不全造成低心输出量与循环时间延长，而膈肌收缩障碍改变呼吸驱动，均以影响动脉CO2分压变化为主[24]，常发生于NREM。PSG可表现胸腹带信号同时减弱且同相，在过度通气高峰出现觉醒[6]。CSA伴随的氧降不如OSA的明显，部分研究在定义CSA时也没有明确的氧降标准[24]。值得注意的是，NMD患者需鉴别心功能不全所致的陈施氏呼吸与中枢不稳定所致的周期性呼吸，前者呼吸周期大于40s[6,24]。值得说明的是，由于缺乏对这类人群SDB特定的诊断标准，不同研究描述NMD相关睡眠呼吸事件各具特点，且因研究样本量小，不同事件在NMD的发生率也不尽相同[25,26,27,28]。同时，目前研究对不同事件间存在误判风险包括阻塞性睡眠呼吸事件诊断为中枢性睡眠呼吸事件，胸腹矛盾运动、伪中枢/膈肌相关睡眠呼吸障碍或中枢性睡眠呼吸暂停诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停[6]。其中，主要原因是缺少精确检测呼吸努力的手段。食道电极与膈肌肌电图准确性高，但有创性使患者耐受性差，还未在临床推广。这也是影响不同研究结果的重要因素。因此，针对不同类型NMD个体，PSG检测前，应常规评估患者的肌肉功能、通气功能及上气道解剖甚至呼吸控制中枢等情况，尽可能准确识别PSG上不同事件的特点，提高诊断率。

NMD是家庭无创辅助通气治疗(non－invasivepositive－pressureventilationsupport,NIPPV)应用指征之一，特别是单个患者可同时存在多种睡眠呼吸事件，因此治疗需个体化，防止SDB的进一步加重，以改善睡眠质量，缓解夜间呼吸困难及缓解呼吸肌疲劳。长期的NIPPV虽有助于提高患者的生存率和生活质量，但需识别并解决因NIPPV治疗不当出现的问题，主要包括意外漏气、无效呼吸、自动触发及送气延长等引发的人－机非同步(patient－ventilatorasynchronies，PVA)，中枢性呼吸暂停与声带闭塞。

NMD患者PVA发生率不高，约4.3次/h，NREM期发生多于REM期，可引发患者夜间出现觉醒增加、低氧以及睡眠结构紊乱[29]。家庭监测发生率远大于院内监测，首要原因与意外漏气有关。意外漏气在PSG上可表现为：压力信号降低，胸腹带信号降低，吸气曲线出现双峰，呼气气流信号消失以及吸气时间延长。由于漏气造成的低呼吸努力不为呼吸机所检测，同时还叠加NMD患者本身呼吸努力的不足，通气模式便转换至支持控制模式上，造成PVA[29]。其他原因还有无效呼吸、自动触发及延长送气有关。无效呼吸是指患者的呼吸努力与呼吸机送气的不匹配，主要发生于NREM期，特别是N1～N2期，与觉醒增加、REM期缩短有关，与缺氧无关。PSG上虽可见气流峰与呼吸努力增加，但与呼吸机压力信号变化无关[30]。自动触发是指呼吸机的送气频率大于患者的呼吸频率，并至少有3次的成功送气[29,30]。延长送气是指呼吸机的送气时间超过患者吸气时间。这主要发生在NREM期，特别是N3期[31]。

中枢性呼吸暂停与声带闭塞皆由于通气过多所致，主要发生于N2期，但二者有区别。前者为呼吸机引起患者过度通气，造成二氧化碳分压低于呼吸暂停阈值而出现呼吸停止，PSG上出现胸腹带信号与呼吸气流消失、CO2分压降低，并出现REM期缺失[32]；后者是由于外来过度通气驱动时，机体通过内收关闭声带以降低自身呼吸要求，认为是一种机体保护性机制[33]。声带的关闭程度还与呼气末二氧化碳分压呈负相关，PSG上表现胸腹带运动幅度降低甚至消失。

NMD病情复杂，受到多种机制共同影响，如夜间仰卧位出现肺容量显著下降、睡眠时对低氧高碳酸血症代偿机制迟钝或某些疾病类型促进上气道肌肉塌陷性或心功能异常等，均可促进SDB的发生，成为疾病进展、日间生活质量及长期生存率的重要因素。PSG与PaCO2监测有利于鉴别NMD相关睡眠呼吸事件、确定患者NIPPV最佳治疗压力水平及识别NMD无创辅助通气治疗相关睡眠呼吸事件，在NMD管理中具有重要作用。

参考文献（略）

（收稿日期：-05-19）

（本文编辑：蔡蜀菁）