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导引
大家好！所以志学之岁，驰百金而询经方，耄及之年，竟三余而勤药饵。为医者，应勤思苦学，以仁者之术扶危救困，张延昌教授为您解读汉代医简，更有丰富临床应用，今天带大家继续来学习武威汉代医简方药注解及临床运用，让大家了解特色中药药剂及其合理的使用。
中医杂谈方四
□□瘀方乾当归二分弓穷二分牡丹二分漏庐二分桂二分蜀椒一分?一分凡[11]□□皆冶合以淳酒和饮一方寸匕日三饮倍恿者卧药中当出血久瘀[12]
乾当归二分，川芎二分，牡丹二分，漏庐二分，桂二分，蜀椒一分，?一分。
瘀方医案
（一）
活血化瘀、清热凉血治疗红斑性肢痛症。
红斑性肢痛症属血痹瘀热凝滞证，治以武威汉代医简所载“瘀方”加减，活血化瘀、清热凉血。
李某，女，16岁。
初诊：年3月12日
主诉：双足发热、红肿、阵发性疼痛2周，加重3天。
患者为住校中学生，于2周前自感双足发热肿胀，疼痛较甚，医院诊断为末梢神经炎，给予青霉素静脉点滴，口服萘丁美酮胶囊、维生素B1等药物治疗，疗效不佳。
近3天病情加重，多为昼轻夜重，双足疼痛剧烈难忍，坐卧不安，抱足呼叫，喜凉怕热，夜间难以入睡。
症见：双足底、足趾、足背呈阵发性疼痛，以足底前端及足趾、足背红肿热痛较甚，足趾有散在红色斑点。
功能活动受限，局部充血性肿胀，皮色发红，有明显的烧灼样、针刺样疼痛，发作间歇期仍有持续性疼痛，影响睡眠。饮食较差，小便短赤，大便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉沉涩。
实验室检查示：WBC14.6×L，HGBg/L，ESR10mm/h，RF8kU/L，ASOU/L，CRP8.60mg/L，UA.19μmol/L。
西医诊断：红斑性肢痛症。
中医诊断：血痹，属瘀热凝滞证。
治则：活血化瘀、清热凉血。
方用：《武威汉代医简》瘀方加减治疗。
当归12g川芎6g牡丹皮9g漏芦9g
桂枝3g蜀椒2g赤芍9g桃仁6g
丹参12g忍冬藤12g黄柏6g苍术9g
王不留行6g5剂，每天1剂，水煎两次，分3次服。
若阵发性疼痛剧烈难忍时，双足浸泡冷水中或冷水外敷，并抬高患肢，以缓解症状。
二诊：年3月18日。
治疗5天后，患者双足红肿剧痛明显减轻，足趾红色斑点有所消退，皮温略高。继上方加水牛角12g、川牛膝9g内服。
三诊：年3月30日。
治疗10天后，患者双足红肿热痛基本缓解，足趾斑点消失，病情稳定。再巩固治疗7天后，双足症状消失，行走自如。随访1年，未见复发。
红斑性肢痛症为一少见的阵发性血管扩张性疾病，属中医学“血痹”范畴，好发于15～40岁青壮年，多发于足部，以阵发性肢端皮温升高、皮肤潮红、肿胀、剧烈灼痛为特征。
本病在西北地区发病较少见，此患者为住校中学生，其原因是宿舍与室外温差大有关，又是阳春三月，气温突然转暖，由于机体血管神经功能未能很快适应气温骤然回升所致。
方中当归补血活血，善止血瘀之痛，川芎通利散瘀、活血行气，二者组方，名“佛手散”，是治疗瘀证之名方；牡丹皮、赤芍合桃仁以化瘀血，并能清瘀热。
丹参能通血脉、化瘀滞，为去瘀生新治痹之要药；忍冬藤清络中之热，通络中之滞，凡四肢关节红肿热痛为必用之品。
黄柏苦寒，寒以清热，苦以燥湿，苍术苦温，善能燥湿，二者相伍，合成清热燥湿之效，使热去湿除，对足膝肿痛效著。
漏芦苦寒，清热解毒，促使患足红肿消散；王不留行善于通利血脉、行而不住、走而不守，故有活血通经之功。
少佐桂枝与蜀椒温热之品，一则佐制黄柏之苦寒，二则病重邪甚，可能拒药，旨在温通血脉，引药直达病所。
诸药配伍，具有活血化瘀、清热凉血、通利血脉、通则不痛之功。药简效专，方证相符，故能取得满意疗效。
资料查阅
红斑性肢痛症（erythromelalgia）是一种原因不明的肢端远端皮肤阵发性皮温升高，皮肤潮红、肿胀，并产生剧烈灼热痛为特征的一种植物神经系统疾病。
环境温度升高可诱发或加剧疼痛；温度降低可使疼痛缓解。任何年龄均可起病，但以青壮年多见。
本病病因未明。可能与寒冷导致肢端毛细血管舒缩功能障碍有关。由于肢端小动脉扩张，血液流量显著增加，局部充血，血管内张力增高，压迫或刺激动脉及邻近神经末梢而产生剧烈疼痛前。常因气温骤降受凉或长期行军诱发。
鉴别诊断
应注意与以下疾病鉴别：
（1）雷诺病：多见于青年女性，是由于交感神经功能紊乱引起的肢端局部缺血现象，遇冷是主要诱因。
临床表现主要为苍白、发绀、潮红，局部温度低。治疗原则是保暖，使用血管扩张剂或交感神经封闭。
（2）血栓闭塞性脉管炎：多见于中青年男性，主要为血流不足引起的症状。可分为局部缺血期、营养障碍期、坏疽期3期。
出现间歇性跛行，皮肤苍白发绀及足背动脉波动减弱（或消失），足部干性坏疽等表现。
（3）小腿红斑病：寒冷为发病诱因，红斑以小腿为主，无明显疼痛。
（二）
活血化瘀，疏通血管治疗双下肢静脉瓣功能不全。
双下肢静脉瓣功能不全证属气滞血瘀，治疗以武威汉代医简所载“瘀方”加味，活血化瘀，疏通血管。
张某，女，52岁。清洁工。
一诊：年9月9日。
主诉：左下肢肌肉疼痛半年。
患者从事卫生清洁工作，长期站立作业，工作场所在大楼第一层，空间大，见阳光少，接触潮湿。加之劳累，半年前出现左下肢肌肉疼痛，近膝关节处血管曲逥，高出皮肤，触之呈结节状，质硬，多方治疗效差。月经量少。舌淡黯，苔薄白，脉迟缓。
x线片示：左膝关节、左侧胫腓骨骨质未发现异常。前医按膝骨关节病治疗，效不佳。左下肢疼痛逐渐加重，站立不能过久，上下楼梯困难，直接影响上班工作。
今来我处诊治，未排除下肢血管病变，建议做双下肢血管彩色B超。
超声所见：1、双下肢静脉瓣功能不全（左II级，右I级）。2、双下肢肌间静脉管径增宽。3、双下肢深动脉未见异常。
西医诊断：双下肢静脉瓣功能不全（左II级，右I级）
中医诊断：血瘀证（双下肢血管）
辨证：气滞血瘀。
治法：活血化瘀，疏通血管
方药：《武威汉代医简》所载“瘀方”加味。
当归20g川芎15g丹皮10g桂枝10g
蜀椒5g水蛭10g路路通20g
10剂，水煎两次，分三次服。
二诊：年10月20。
上述症状稍有好转，精神转好，上班站立，拖扫地板，清扫垃圾等日常工作基本不受影响，可坚持上班工作。舌脉、辨证同前，原方继服10剂服。
三诊：年10月1日。
下肢疼痛渐有减轻，正常上班，余无特殊。辨证治法同前，原方加桃仁10克，红花10克，以加强活血化瘀之力，促其加速痊愈。
取10剂，并嘱如有牙龈出血、小便色赤，或月经量过多，即应减轻药量或停服。
四诊：年10月11日。
当归20g川芎15g丹皮10g桂枝10g
蜀椒5g水蛭10g路路通20g赤芍15g
牛膝20g乳香10g没药10g元胡10g
桃仁10g红花10g甘草3g
10剂，水煎两次，分三次服。
五诊：年10月28日。
近1周下肢疼痛消失，唯觉晚上左侧下肢根部有困胀感，走路、上下楼都不受影响。余无特殊。皮肤颜色正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。继以调理脾胃，益气补血。
处方：十全大补汤加味。
黄芪30g桂枝10g党参20g白术20g
茯苓10g当归20g赤芍15g白芍20g
熟地20g鸡血藤20g砂仁10g甘草3g
10剂，水煎两次，分三次服。
年11月9日星期一再次询问病人，虽入初冬，气温下降，病无复发，正常上班无任何影响。并嘱在近期内作彩色B超复查。
彩色B超复查报告：（医院）年12月2日
超声所见：双髂、股总、股浅、股深、腘静脉、胫后静脉未见明显增宽，探头加压管腔明显变窄，管壁、管腔内未见实质性低回声。
彩色多普勒血流充填完全，左股总、股浅静脉可见双向血流信号，并探及返流频谱，乏氏试验增加腹压后返流加重，返流时间大于1秒。
双下肢小隐静脉未见迂曲扩张。左下肢大隐静脉迂曲增宽，汇入端管径增宽，较宽处约5.3cm；膝关节段管径增宽约4.8mm。
双下肢髂外、股总、股浅、腘、胫后、胫前及足背动脉未见增宽或狭窄，管壁回声增强，可见多个点状强回声附着，彩流信号未见异常。
频谱形态正常，呈三相波，频窗清晰，流速左右对称，未见异常。
超声提示：1、双下肢动脉粥样硬化（轻度）；2、左下肢深静脉瓣功能不全（II级）；3、左下肢大隐静脉曲张。
年12月14日患者述，自我感觉一切都好，要求巩固疗效，继服中药。
处方：十全大补汤加味。
黄芪30g桂枝10g党参20g白术20g
茯苓10g当归20g赤芍15g白芍20g
熟地20g鸡血藤20g砂仁10g甘草3g
10剂，水煎两次，分三次服。
年12月3日，随访病情无复发，正常上班。
年5月16日，患者带另两人来我出诊病，随告之，自己仍在原单位正常上班，原病无复发。
(三)
益气温阳，活血化瘀治疗大面积心肌梗塞。
重度心肌梗塞属正气虚衰，气滞血凝，先以参芪四逆散加味，益气温阳，活血通络，后改用武威汉代医简所载“瘀方”治疗。
张某，女，65岁。门诊号：古浪丰泉韩庄人。
初诊：年9月13日。
主诉：心慌气短2个月，加重半月余。
患者既往患有糖尿病，服降糖药治疗。2月前出现心慌气短，自汗乏力，夜眠不佳，近半月前症状加重，随医院心脏彩超检查报告“左室前壁、前间隔至心尖段室壁运动欠协调。
左心扩大；主动脉硬化；左室收缩功能及舒张功能减低；彩色血流：二尖瓣返流（少量）”。住院治疗疗效不明显，医院就治。
医院介入诊疗报告检查所见：“穿刺右侧桡动脉，植入6F血管鞘，经cm1型导丝支撑下送TLG造影导管到达左右冠开口，造影示：冠状供血呈右优势，左主干：正常；前降支：近端后%闭塞；回旋支：中段50%狭窄，远端粥样斑块形成”（详见报告单及检查录像资料）。
院方向其家属交待病情，患者系重度心肌梗塞，经过心脏血管打压测试，已不能作支架、搭桥手术，或住院营养支持观察一月后，再次经过心脏血管打压测试，条件允许，方可作支架、搭桥手术。
患者家住农村，因经济条件限制，不能接受住院营养支持观察治疗，当日回家，氧气持续吸入。回家前病人丈夫和内弟前来要求服用中药姑息治疗。
现证：心慌气短，全身乏力，卧床不能坐起，面色?白灰暗，神色淡漠，语言低沉，四肢怕凉，睡眠差，大便两三日一行。舌淡黯，苔薄白，脉细数（脉率次/分）。
西医诊断：心肌梗塞（重度）。
中医诊断：心悸。
辨证：心血不足，阳虚欲脱，气滞血瘀。
治法：急以大补元气，回阳救逆，活血化瘀，温通心脉
处方：四逆散加人参汤加味
制附片10g先煎干姜10g西洋参15g黄芪30g
当归20g川芎15g赤芍15g水蛭10g
桃仁10g红花10g白术20g砂仁9g
炙甘草10g
4剂，水煎两次，频频服下。
年9月17日晚，家人电话告之，患者病趋平稳，已有好转，建议上方继续服用3剂，嘱服药后病情变化情况随时电话报告。
年9月20日，电话告之，患者自觉心慌气短症状之病情稳定，精神转好，纳食尚可，二便通调，睡眠差。心率较快，余无特殊。
上方加酸枣仁15g，柏子仁10g，连翘10g，龙骨30g，牡蛎30g。
年9月25日，患者家属告知，病人睡眠改善，大便偏干，饮食一般，余症同前。西洋参15g改为红参15g，加强补益中气之力，加肉苁蓉30g温阳润便，加焦山楂20g助消化，增饮食。
年10月5日，家属电话告诉，上方连服8剂后，心慌气短症状明显好转，心率在80～90之间，可起身坐位，纳食有增，大便2～3日一行，微干。
鉴于患者连续服用大补温阳之剂，为避免脾胃过量受碍，暂给药性平稳之剂，以缓冲胃肠负荷，以利再施温补。
处方：以苓桂术甘汤合丹参饮加味调治。
茯苓20g桂枝10g白术20g当归20g
丹参20g檀香5g郁金15g砂仁10g
焦山楂20g炒鸡内金20g肉苁蓉20g甘草5g
5剂，水煎两次，分三次服。
年10月11日，家属电话告之，上药服5剂后，精神更有好转，每日可坐1次，约5分钟。心慌症状好转。纳食可。心率约80～85次。大便两日一行，质中等。改服年9月25日处方。
患者恢复后自己做的鞋垫
年10月16日，家属电话告之，面色转红润，语言气息明显好转，心率80次/分左右.
患者服中药治疗月余，初以大剂益气温阳，活血通络救其急，现已病情稳定，治疗则以活血化瘀为先，佐以益气固阳。
处方：武威汉代医简所载“瘀方”加减治之。
当归20g川芎15g丹皮10g漏芦10g
桂枝10g蜀椒5g水蛭10g杏仁10g
桔梗15g炙黄芪20g党参20g炙甘草6g
每日一剂,水煎两次，分三次服。
年10月25日，电话告之，患者可以自行起卧，偶尔出现心慌气短，晨起恶心，大便偏干，三日一行。原为持续吸氧，现间断吸氧即可。
年10月31日，本人回古浪亲自看望病人，见面色红润，言语清晰，思维敏捷，回答如流，每天起身坐位3～4次，心慌气短明显好转，双下肢无浮肿,饮食增加，二便通调。舌质淡黯，苔薄白，脉沉细略弦。
以上方调理治疗三个月后病人下地活动，可做简单的家务工作，心率80次/分，精神明显好转，纳食量正常，睡眠好，二便调。
（年2月18日）
医院检查报告：
冠心病陈旧性心肌梗塞伴心尖部室壁瘤；左室收缩功能测值减低；左室扩大。（详见年B超检查报告单）。
7个月后（年4月9日）来病渐好转，纳食又增，二便通调，测心率75次，空腹血糖9.5，血压/75mmHg。
早晚外出行走1公里多路，可做简单的家务。治疗10个月后（年7月23日）电话随访，患者基本恢复正常，每日行走约6公里，从事正常家务活动，停服治疗药物。
该患者既往患有糖尿病，服降糖药治疗，2月前出现心慌气短，自汗乏力，夜眠不佳，近半月前症状加重，全身乏力，卧床不能坐起，面色?白灰暗，神色淡漠，语言低沉，四肢怕凉，睡眠差，大便两三日一行。
舌淡黯，苔薄白，脉细数。证属心血不足，阳虚欲脱。西医院检查属重度心肌梗塞，已不能作心脏支架手术。
中药治疗急用温中祛寒，回阳救逆，方选四逆加人参汤加味。方中以附子、干姜回阳救逆；西洋参、黄芪大补元气；当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、水蛭活血化瘀；白术、砂仁、甘草温胃健脾。
服药方法要求，水煎药汁频频服用。治疗月余，改以活血化瘀为主，佐以益气固阳。方用武威汉代医简所载“瘀方”加减治之。
方中当归、川芎、丹皮、漏芦、水蛭活血化瘀，佐以炙黄芪、党参、炙甘草补益中气，在此基础上对症加减，至年7月23日电话随访，患者基本恢复正常，每日行走约6公里，从事正常家务活动，停服治疗药物。
综上，这是一位重度心肌梗塞患者，医院经过心脏血管打压测试，已不能作支架、搭桥手术，经中药治疗得以恢复。
医院沈则民、李钧烈临床应用多年来以瘀方为主方，治疗一些难治性疾病取得较好的疗效，举医案介绍如下。
1、脑挫伤二便失禁
陈某某，男，46岁。住院号921。因车祸头部受伤，昏迷，呕吐，右耳流血，急诊住院。
CT示前联合脑挫裂伤，伴局限性蛛网膜下腔出血。经西医治疗半月，意识恢复缓慢，嗜睡，二便失禁。
诊见：目光呆滞，语言蹇涩杂乱，健忘。舌紫黯、苔白厚腻，脉沉涩。证属髓损肾亏，痰瘀阻塞脑窍。治拟祛瘀化痰，开窍醒脑。瘀方加减。
处方：当归15g，川芎25g，丹皮、炙桂枝6g、浙贝母、石菖蒲、姜半夏、胆南星各10g，生大黄（后下）20g。每日1剂，水煎温服。1剂后，嗜睡减轻，解出奇臭大便，量多，上方去生大黄，加远志、益智仁各10g。续服5剂后，二便已能自主，仍有健忘，上方加制首乌、女贞子、枸杞子各15g。再服药15剂后，记忆力恢复，诸症消失，出院。
2、非化脓性肋软骨炎
田某某，女，36岁。
主诉：胸肋疼痛1年余，反复发作，缠绵难愈。
检查：胸第三、四肋关节处微有隆起，压痛明显，皮肤无红肿，右肋弓部肋软骨压痛。胸部X线摄片及血常规检查正常，抗“O”80U，血沉15mm/h，类风湿因子阴性。
诊见：胸肋疼痛，每当咳嗽、深呼吸及伸展肢体时加重，服布洛芬等止痛片后疼痛缓解，平素怕冷，月经量少，夹有血块，腰背酸楚。舌淡红、苔薄白，脉细。证属营血亏虚，寒痰瘀血互阻。治拟温阳补血，活血化瘀。瘀方加减。
处方：当归、川芎12g，炙桂枝、浙贝母、丹皮、漏芦各10g，蜀椒、鸡血藤15g，青风藤各20g，炮山甲各5g，徐长卿30g。每日1剂，水煎温服。5剂后，胸肋疼痛明显减轻，上方加黄芪、党参、白术各15g。再进7剂后，胸肋疼痛消失。随访1年，未见复发。
3、声带麻痹
谢某某，男，51岁。
主诉：渐进性声音嘶哑3月。
经彩色超声实时成像颈部探查、X线正位胸片、食道钡剂造影等检查未发现异物，间接喉镜检查发现左声带中位固定，右声带活动佳。
五官科诊断为迷走神经性病变，声带麻痹。诊见声音嘶哑，喉头有痰，伴喝水呛咳，面色萎黄，神疲乏力。
舌淡红偏黯、苔薄白稍腻，脉细。证属气虚血滞，痰瘀交阻喉中。治拟益气通络，化痰散瘀。瘀方加减，
处方：当归20g，川芎15g，丹皮、桂枝、漏芦、浙贝母、生晒参、白术各10g，生黄芪30g，桔梗5g。每日1剂，水煎温服。
3剂后，患者精神转振，情绪大有好转，喝水时已无呛咳，声音较前清晰，喉头仍有痰，上方加姜半夏、陈皮各10g。续服5剂后，声音如常，诸症消失。喉镜检查示左侧声带基本与右侧对称，发音时声带闭合良好。
作者简介版权申明：由中医杂谈编辑部编校，版权归原作者所有。
编辑：小郎中
校稿：陈伏凤鲁海花
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