甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床

　　喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一，单侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑及双侧喉返神经损伤引起的呼吸不畅甚至窒息等都会给病人生活造成极大的影响。据统计，甲状腺手术喉返神经的损伤率为0.3%～18.9%，喉返神经的保护问题一直都是甲状腺外科医生 　　为帮助临床外科医师深人了解、规范化开展并合理应用术中神经监测技术，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会特制定本指南。

　　1.IONM基本原理

　　甲状腺手术中应用IONM系由Shedd（年）及FliSberg（年）提出。其为利用电生理原理，在术中通过电刺激运动神经，形成神经冲动并传导至支配肌肉产生肌电信号，形成肌电图（EMG）波形及提示音，进而判断神经功能完整性。见图1。

图1IONM基本原理

2.IONM的意义及技术优势

IONM技术对于正在由全科向专科转型的医生、低年资医生，以及面对复杂甲状腺手术的医生，IONM无疑是较好的辅助工具。

　　2.1协助识别与定位喉返神经显露神经前，运用“十字交叉法”在走行区精确定位，可快速限定喉返神经解剖范围；识别罕见解剖变异如非返性喉返神经。

2.2协助显露与解剖喉返神经解剖神经时连续监测结合肉眼识别，鉴别所监测神经及周围非神经组织，精确追踪神经及功能分支；术中导航同时有助于病变彻底切除。

2.3协助判断神经功能完整性与损伤机制电生理监测为神经功能完整性的判断提供了量化指标，能够准确定位神经“损伤点”（见图2），协助术者分析损伤机制，术中及时识别并解除损伤，可明显降低喉返神经损伤的发生率。

图2IONM定位神经“损伤点”

　　3.IONM适应证

以下病人优先考虑使用I0NM，其他依医生建议应用：

（1）甲状腺肿物位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者；

（2）甲状腺功能亢进病人，术前超声提示腺体大且内部血供丰富者；

（3）甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中央组淋巴结肿大者；

（4）甲状腺再次手术，解剖结构紊乱，组织粘连重者；

（5）胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经有移位者；

（6）术前影像学提示有内脏转位或锁骨下动脉变异，可疑非返性喉返神经者；

（7）已有单侧声带麻痹，对侧叶需行手术治疗者；

（8）需行甲状腺全切除术，特别是腔镜下手术；

（9）喉返神经损伤后的修复手术；

（10）甲状旁腺手术；

（11）对音质、音调有特殊要求者，要求术中应用I0NM的病人等。

特别说明：

（1）如术中探查发现甲状腺癌完全侵透喉返神经，保留神经将不可避免造成肿瘤残留，为彻底切除肿瘤，需切除受侵神经。此种情况下，即使应用IONM也无法避免术后出现声音嘶哑。

（2）如病人术前有声带麻痹，可借助IONM寻找损伤点，在IONM辅助下完成神经修复，但神经功能很难完全恢复。

　　由于在甲状腺及甲状旁腺术前不可能预测所有的复杂病例，条件允许情况下可适当放宽IONM指征。国外也有相同的建议表明，因为术前难以预见喉返神经变异，条件允许下可常规使用IONM。

　　4.IONM基本监测设备

　　IONM监测系统可分为记录端（记录电极及其接地电极）和刺激端（刺激探针及其回路电极）以及EMG监测仪、界面盒、抗干扰静音检测器、病人模拟器等。见图3。

图3IONM监测设备模式图

图4非返性喉返神经监测模式图

　　针状电极和气管插管表面电极是最为典型的两种记录电极，推荐常规使用表面电极。

　　刺激探针分为单极型和双极型，推荐使用单极PraSS球头探针。

　　5.IONM标准化步骤

　　不规范应用IONM技术会导致显著的监测误差。IONM标准化步骤的主要目的在于指导并提高术中神经监测技术的质量，避免不正确监测操作带来不利影响。IONM标准化操作步骤见表1。

表1IONM标准化操作步骤

6.IONM常见故障原因分析及解决方案

术中IONM故障发生率可达3.8%～23.0%。监测故障会给术者带来极大的心理压力，延缓手术进程，甚至使术者做出错误决策。因此，有必要掌握IONM常见故障原因分析及解决方案，有利于手术安全顺利进行。IONM常见故障原因分析及解决方案见表2，排査决策程序见图5。规范化应用IONM可帮助85%的初学者顺利定位喉神经，为外科医生提供了神经功能量化指标，辅助外科医师应对复杂解剖结构，巧妙躲避危险区域，聆听神经提示音下眼耳并用，“点切”肿瘤，成为肉眼识别保护金标准的有效辅助工具。

图5IONM常见故障排查决策程序

图6术中神经监测EMG波形的基本参数

表2IONM常见故障原因分析及解决方案

中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会在制定《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》中，力求以“简单、有效、实用”为原则，讲解IONM标准化操作步骤、决策程序等模块。临床外科医师在应用IONM前，应全面认识神经监测系统并充分理解本指南，通过规范化监测基地培训与认证。我们认为，外科医师凭借精湛的技术，在IONM的辅助下，进一步降低喉返神经损伤发生率，提高手术安全性和彻底性，将成为甲状腺手术中喉神经保护新的趋势。

参考文献（略）

（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，33（6）：-.作者：中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会）

《外科创新论坛》







































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