从甲状腺结节的手术适应证，到术式选择及评

甲状腺结节的定义

是甲状腺最常见的疾病，是各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，可被影像检查与周围的甲状腺组织区别开，可触及或不可触及。

可触及性随年龄增大而增加§发病率随年龄增大而增高，50岁以后达5%

通过尸检，手术探查，超声检查发现率可达50%

大多为良性，恶性占5%~15%

女性发病率是男性的4倍

由于多发结节复发风险高，且术后检查为恶性，有再手术风险，所以，掌握适应症和选择合理的手术方式非常重要。

出现压迫症状的：出现压迫症状，非手术治疗是无效的。特别是气管受压，18%的病人会出现急性呼吸窘迫症，且长期可导致气管软化。食道：吞咽困难。神经：麻痹。都需及时处理。

结节位于胸骨后的：因为胸骨后气管较易受压，需手术治疗，除非内科疾病不能耐受手术的。

细针穿刺细胞学（FNA）检查结节疑有恶变或疑有恶性的。此外，考虑恶性的因素还有：如果结节直径1.0cm，且促甲状腺素（TSH）水平高或正常，以下因素之一可考虑恶性：

年龄15岁，男，结节直径4.0cm

右颈部放射史，有甲状腺相关疾病史（骨瘤，家族性结肠息肉病等）。

结节中央区血管丰富，边界不清，微钙化，甲状腺PET/ＣＴ检查阳性发现的。

结节迅速增大（6~8个月内结节纵、横双径增加20%以上，体积至少增加50%）

质地坚硬，固定于邻近结构；甲状腺癌家族史，声带麻痹，局部淋巴结肿大。

可疑的均应做细针穿刺细胞学（FNA)检查或术中切片。

细针穿刺细胞学（FNA）提示滤泡性或嗜酸性细胞肿瘤，如果同时促甲状腺激素（TSH）水平升高或正常或同位素扫描为冷结节，一般都需要手术。

超声提示：低回声，结节内血管丰富，不规则边缘，结节内微小钙化，晕圈缺如或结节高度超过宽度的。

囊实性，实性部分不能确定的；囊内有出血的；囊性结节反复穿刺抽液复发的。一般需手术治疗。

继发甲亢：药物控制不满意或不能耐受药物治疗或停药后复发的。也考虑手术

影响美容（严重）

思想顾虑过重，影响生活的。

年才明确了各种甲状腺手术名称，及其相应的甲状腺切除范围的分类和定义，目前已被多数学者接受并引用。有五种术式可以作为甲状腺结节的备选术式。它的切除范围、适应症、评价具体如下：

切除范围为结节及其周围部分正常甲状腺组织，包括不到一侧全腺叶的广泛局部切除。

主要适用于单个结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望手术影响到甲状腺功能；也可作为活检的手术方式。

优点：操作简单，损伤小，对侧无干扰，对甲状腺功能无影响或影响小，术后不需要甲状腺激素替代治疗。缺点：是以后手术侧复发再手术时难度加大，发生副损伤的风险较大。

切除范围为双侧叶超过一半的体积加峡部。

主要适用于双侧多发结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望甲状腺完全缺失；或手术医生施行双侧全切经验少，担心手术并发症发生风险高。

优点：手术并发症发生风险相对于双侧全切低一些，对手术医生经验要求较低。缺点：是这类病人手术后结节复发风险高，再手术难度大，并发症风险也高。

（需要注意的是：甲状腺部分切除和大部切除，不是近年来欧美主流指南推荐的术式。中国不同）

切除范围为完整的一侧腺叶及峡部。

主要适用于甲状腺单个结节或性质不确定的单个结节，病人不愿意接受更大范围的手术，也可用于微小甲状腺乳头状癌（复发转移低危），且病人不愿接受双侧全切。

优点：不会发生双侧手术并发症，以后复发需要手术只需行对侧手术，操作难度降低。缺点：有一定的复发和再手术的风险。

切除范围为一侧腺叶固有被膜外完整切除，以及峡部和对侧腺叶绝大部切除，只保留对侧叶背侧不超过10%体积的甲状腺组织。

主要适用于双侧多发结节，无论良恶性或性质是否确定，或单个结节可疑恶性，且病人希望手术风险和并发症发生风险相对较小。

优点：可以尽力可能避免发生双侧严重并发症，对手术医生经验要求相对较低。缺点：手术后病理检查如果为甲状腺癌，为了便于随访，病人或可能需要碘-清除残留的少量正常甲状腺组织。

切除范围为固有被膜外完整切除双侧叶及峡部，只保留有活力的甲状旁腺（无活力的需要自体移植）。

主要适用于双侧多发结节，无论其良恶性或性质是否确定，病人不愿意有复发和再手术风险；或可疑为恶性的单个或多个结节，病人希望手术彻底。（为欧美主流推荐术式，适用面最高）

优点；是复发和再手术风险极小，如果术中、术后结节确认为甲状腺癌，易于随访。缺点；是对手术医生经验要求高，经验较少的医生，并发症发生风险是经验丰富医生的4倍或更高。

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