详解吞咽障碍摄食直接训练一

吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。

摄食直接训练措施即进食时采取的措施，包括进食体位和姿势、食物的形态、食团入口位置、食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等，并注意进食前后清洁口腔、排痰。

我们分为两部分将训练的八个部分了解完，今天我们先了解前四个部分。

一、坐姿和体位

培养良好的进食习惯关重要。最好定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要在床边进食。

但由于口腔阶段及咽腔阶段同时存在功能障碍的患者较多，因此进食的体位应因人因病情而异。

开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。对于不能坐位的患者，一般至少取躯干30度卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。

颈部前屈也是预防误咽的一种方法，因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉上抬困难，从而容易发生误咽。

对于许多不同类型吞咽障碍患者，使用改变进食的姿势可改善或消除吞咽误吸症状。改变进食的姿势其原理是在吞咽食团时，让患者的头部或身体改变某种姿态即可解除吞咽障碍的症状。

1.头颈部旋转

头颈部向患侧旋转可以关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，并且有利于关闭该侧气道。头部前倾并向患侧旋转，是关闭气道最有效的方法。适用于单侧咽部麻痹（单侧咽部有残留）患者。

2．侧方吞咽

头部向健侧侧倾，使食团由于重力的作用移向健侧，同时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物，对侧梨状窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。头部向患侧侧倾，可使患侧梨状窝变窄，挤出残留物。适用于一侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）患者。

3．低头吞咽

采取颈部尽量前屈姿势吞咽，可将前咽壁向后推挤，对延迟启动咽部期吞咽、舌根部后缩不足、呼吸道人口闭合不足患者是一个较好的选择。在这种姿势下吞咽的作用是：①使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，这样避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道；②收窄气管人口；③咽后壁后移，使食物尽量离开气管人口处。适用于咽部期吞咽启动迟缓（食团已过下颌，咽部吞咽尚未启动）患者。

4．从仰头到点头吞咽

颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，接着，颈部尽量前屈，形状似点头，同时作空吞咽动作，可改善舌运动能力不足以及会厌谷残留。适用于舌根部后推运动不足（会厌谷残留）患者。

5．头部后仰

头部后仰时，由于重力的作用，食物易通过口腔至舌根部。适用于食团口内运送慢（舌的后推力差）者。训练时，指导患者将食物咀嚼并混合成食团后，头部即刻后仰并吞咽。头颈部的前倾和后仰能解决食团在口腔内的保留及运转，若食团转运至咽部仍不能触发吞咽时，应教会患者随意关闭气道。

6．空吞咽与交互吞咽

当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。适用于咽收缩无力（残留物分布全咽）患者。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。

二、食物的性状和黏稠度

根据食物的性状，一般将食物分为三类，即流质如水、果汁等；半流质如米汤、羹等、糊状如米糊、芝麻糊等；半固体如软饭、固体如饼干、坚果等。食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。临床实践中，应首选糊状食物，因为它能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。根据吞咽障碍影响吞咽器官的部位因地制宜地选择适当食物并进行合理配制，可使用食物加稠剂调节食物的性状。

三、食团在口中位置

进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。

四、一口量及进食速度

一口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量。一般正常人每口量：流质1-20ml，果冻5～7ml，糊状食物3～5ml，肉团平均为2ml对患者进行摄食训练时，如果．一口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误吸；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（流质1～4ml），然后酌情增加。为防止吞咽时食物误吸人气管，可结合声门上吞咽法训练，以使在吞咽时声带闭合更好后再吞咽，吞咽后紧接咳嗽，可除去残留在咽喉部的食物残渣。为减少误吸的危险，应调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免两次食物重叠人口的现象。另外，还要注意餐具的选择，应采用边缘钝厚、匙炳较长、容量约5～l0ml的匙羹为宜，便于准确放置食物及控制每匙食物量。

食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需2～3次吞咽才能将食团咽下，如食团过大、进食速度过快，食物容易滞留于咽部并发生误吸，因此，咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改变和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢，以防误咽。

明天我们继续了解摄食训练的后面四个部分。

吞咽是一种很高级的神经活动，需要很多吞咽器官协同合作。要了解吞咽障碍，







































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