中盟動物醫院
前言
在小動物臨床裡，呼吸道疾病很常見，有些可以治療，有些即使外科介入也很難痊癒，例如氣管塌陷。本文所提的四種特定的呼吸道疾病都可以選用中醫療法以補足西醫之缺憾和外科的繁複手續與其危險性。這四種特定的呼吸道疾病，包括逆理性噴嚏(或逆流性鼻息)、梅核氣、喉麻痺、與氣管塌陷，只要診斷正確的話，都可以中醫方法得到好的治療。
一、逆理性噴嚏
逆理性噴嚏，又稱咳逆，是一種逆理性的、吵雜的、用力的吸氣，伴發正立引頸張肘，但無呼吸困難或運動不耐之現象。它是一種機械性感受性之嗆入反射（mechano-sensitiveaspirationreflex），臨床上狗常見。貓和豬在實驗室容易引發出來，因此貓是標準之實驗模型。
病理生理學
吸肌強力收縮與喉軟骨內收產生胸膜與氣管負壓。這種強力的氣管閉合壓
與聲門突然的開放造成急速的吸入氣流，繼而瓦解刺激性微粒和積存黏液，導致從鼻咽嗆至口咽的吸入物，透過粘膜纖維之肅清作用與繼發的吞入或咳出應而清除之。然而，嗆至下呼吸道的刺激性微粒受到直後發生的吸入後聲門狹窄與咳嗽之反應而阻止之(圖1.)。
逆理性噴嚏的病位主要在鼻咽部，原因有解剖的異常﹝例如，顱頰囊裂(cystic
Rathkescleft)、鼻後腔下塌、軟顎拍動、與會咽陷入喉之開口﹞、行為的問題(例如，神經質或興奮)、腫瘤、異物、與空氣的刺激物等。
中醫認為，咳逆乃乾咳之漸進，無痰有聲，連續不絕，其氣自丹田而逆，上出於咽喉，如有所擊逆而然，亦有咳聲出咽，復有還聲吸入咽內，此所以為咳逆(圖2.)。但是，咳逆必需與嘔(retching)－欲圖和發出嘔聲但無物吐出，和吐(vomiting)－從口吐出食物，區別(圖3.)。從中醫觀點而言，嘔又可分為乾嘔－短嘔聲小，與噦－長嘔聲大。然而，嘔吐有二層意義，一為嘔(retching，表示有嘔但有聲無物，一為吐(vomiting)，表示有物吐出但無聲。可是，英文的嘔吐(vomiting)卻把嘔(retching)排除之(圖3.)。
咳逆，可以由水漬(侵潤)於肺而心痞，或連續不已而氣逆，或喜笑過多而氣噎，或咽飲錯喉而氣搶，或急食乾物而氣塞等因素而產生，俗稱呃忒。咳逆，指的是氣不順之義。呃忒，指的是氣有差錯之義。二者，都是氣不得下，而為火熱托之而上，至咽喉噎而止。中醫老祖宗認為，咳逆者，或以紙捻鼻，可噎之而止，或以詐冤盜賊，可因恐而止，或以鼻熱聞食香，可調氣而止，此皆可抑之、駭之、而使氣下。
此外，噦與呃忒另有區別。噦者，出聲也。噦出其氣，噦聲盡，然後吸也。呃逆者，入聲也。氣逆入喉，逆聲盡，然後呼也。出入呼吸，其大不同。嘔噦者，本於胃。呃逆者，本於肺，何難辨哉!
治法凡有忍氣鬱結積怒之人，並不得行其志者，多有咳逆之証。藥以降火、清痰、順氣。若因飲食過傷，或因痰飲停宿，或因暴怒氣逆而得此証者，皆為形氣俱實，用子和涌法極效，人參蘆尤佳。咳逆者，火熱奔急上行，而肺金不納。便秘者，大承氣湯下之；便軟者，瀉心湯主之。
吐利之後作呃者，生薑、半夏、橘皮、竹茹之類。虛弱者，加人參、白朮；脈微遲者，加薑、桂、丁香、柿蒂。無故偶然作呃者，此緣氣逆，宜小半夏茯苓加枳實湯。便秘者，承氣湯，或用蘿蔔子湯調木香調氣散服之。作呃自利者，以滑石、甘草、黃柏、芍藥、參、朮、陳皮、竹瀝治之。內傷呃逆，用補中益氣湯加丁香。痰呃用二陳加枇杷葉薑汁(制)服之。傷寒呃逆舌強短者，桃仁承氣湯下之。藥方
?橘皮竹茹湯：吐利後胃虛寒咳逆膈熱者。
?小半夏茯苓湯：氣逆而呃。
?大承氣湯：便秘呃逆。
?小柴胡湯加柿蒂：傷寒發熱呃逆。
?麥門冬竹茹湯：胃熱多渴，咳逆嘔噦不進食。
?柿蒂散：胃虛寒呃。
?半夏生薑散：咳逆嘔噦欲死。
?橘皮乾薑湯：咳逆不止。
?丁香散：咳逆。
?木香調氣散：氣逆而呃。
?理中湯：胃呃逆。
?丁香柿蒂散：吐利，及病後胃中虛寒，咳逆至七八聲相連。
?稀涎散：涎膠固喉中、咳逆不已。
?人參蘆湯：虛人咳逆吐痰。
?小青龍湯：咳逆濕困，無不神效。
針灸
?膻中、中脘、氣海、與三裡。
病例
病畜輪廓:梅子、2.6公斤、1歲半、雌
性、貴賓犬(圖4.)。
病史與主訴:喜吠、膽怯、神經質、逆
理性噴嚏。
診斷:咳逆
治療:小青龍湯
結果:良好
圖4.梅子的照片
討論
咳逆在小型狗很常見，尤其是貴賓、吉娃娃、馬爾濟斯、或獵兔犬，例如米格魯，彼等在情緒高亢、興奮、和緊張的情況之下容易發生，或是在嬉戲、飲水、或搶食的當下也會發生。像米格魯，常常與炎症性腸病(inflammatoryboweldisease)和米格魯痛的徵候群(beaglepainsyndrome)併發，這在西醫彼此之間似乎毫不相干，但在中醫其實有相互關連性，像本症發生乃因氣逆、興奮或緊張(肝木型的狗)加上濕困(脾虛運化失職濕困)而成；炎症性腸病亦有因脾虛濕熱或肝木刑剋脾土與情緒變化(例如,隔離不安)等因素造成；米格魯痛的徵候群乃因氣滯血瘀加上風寒入侵，導致風痺(風與肝木有關)而成。治療咳逆時，需要仔細分辨其証型與其它的病症(例如呃特或嘔噦)，方得有好的療效，若無法正確辨症論治，則可以小青龍湯合其他方劑或單方，仍可獲得治療。
二、喉麻痺
喉麻痺，或稱喉瘖，是由喉內在肌神經斷聯，披裂軟骨和聲帶無法正常外展與內收所致，其原因有(1)先天性：好發於未成熟動物：見於BouvierdesFlandres，亦見於哈士奇、大麥町、洛威那、牛頭犭更，主由腦幹疑核神經元變性和喉返回神經退化(hereditarydegenerationofnucleusambiguusandrecurrentlaryngealnerves)、正染色體顯性遺傳(autosomaldominanttrait)、和背側環狀披裂肌神經萎縮(neurogenicatrophyofthedorsalcriocoarytenoidmuscles)所致，(2)後天性：好發於較中年和老年的大型和超大型動物，例如大丹、拉不拉多、聖伯納、雪達，主由創傷或手術併發、插管、胸腫塊壓迫喉返回神經、原發性喉返回神經病變、泛發
性多發性神經病、甲狀腺功能減退、和氣管塌陷(30%)所致。症狀可見運動
不耐、吸氣性喘鳴(圖5.)、聲音改變、漸進性呼吸困難、嘔吐、發紺、虛脫、
乾嘔、張口、以及吃東西飲水即嗆咳。
圖5.吸氣性喘鳴、舌紫發紺
病理生理學
狗呼吸時，喉只佔總吸入阻力(totalinspiratoryresistence)的6%。正常時，背側環狀披裂肌在有力的吸氣之際會收縮，而使披裂軟骨和聲帶外展，聲門擴張，和氣流阻力降至最低。背側環狀披裂肌的神經分佈來自於後側的喉神經－喉返回神經之終末段。喉返回神經除了提供運動神經纖維(motorfiber)至環狀披裂肌外，也分佈到其他的喉內收肌。背側環狀披裂肌神經失聯，會導致披裂軟骨和聲帶無法外展，因此休息時動物會採取近中線的位置(paramedianposition)。許多狗的神經斷聯可能會慢慢地造成喉肌萎縮，並且在呼吸量增加時才會顯現臨床症狀。
熱天、興奮、和運動時，呼吸會更用力。於是，聲門變窄，氣流速度增加，擾流出現，導致喉頭水腫，氣流阻力因而更顯著。狹窄區所增加的流速會因為柏努利效應(Bernoullieffect)而減少喉頭的側面壓力。橫膈與肋間肌的用力，產生胸膜內壓和主氣流的下降。在嚴重的病例裡，這種壓力梯度於吸氣時把披裂軟骨與聲帶往內牽引阻塞聲門，形成動態性的塌陷。此際，呼吸所增加出來的肌肉負荷會產生熱，但因為氣道的阻塞，影響氣流通過舌的表面，導致散熱不良。結果，許多喉麻痺的動物會出現嚴重的呼吸性阻塞和嚴重的高溫，最後可能死亡。
《景岳全書．卷之二十八．聲喑》說：“喑啞之病，當知虛實。實者，其病在標，因竅閉而喑也；虛者，其病在本，因內奪而喑也。竅閉者，有風寒之閉，外感之証也；火邪之閉，熱乘肺也；氣逆之閉，肝滯強也-------內奪者，有色慾之奪，
傷其腎也；懮思之奪，傷其心也；大驚大恐之奪，傷其胆也；飢餒疲勞之奪，傷其脾也------此外復有號叫歌哭及因熱飲冷，暴吸風寒而致喑者，乃又其易者也。”
說明外因、內因和不內外因皆可致生喉喑。概括起來，其因有六：
1.外感六淫，郁閉肺竅：咽喉乃肺之門戶，肺衛氣，上連咽喉。肺主皮毛，六
淫外邪之侵，無論其從口鼻或皮毛而入，皆可郁閉肺竅而致喉喑。因邪從口
鼻而入，咽喉必首當其衝，既可客犯咽喉，內擾聲帶，又可下侵郁閉肺竅，
導致氣道失和而喉喑。
2.七情內傷，多由郁起。七情冲和，各有所主。一有所傷，冲和之性即失。因
為七情之氣，和則氣暢，失則氣滯，氣滯失暢，壅遏肺竅，皆可致喑。肺主
氣，聲由氣發。肝主裡，司七情之違與和。氣滯情傷，招致情郁氣結。氣郁
者，肝氣也。所以七情內傷致喑，多起於肝而歸於肺。
3.五臟失調，喑有虛實。《醫述》引張景岳(-)之說：“聲音出於臟氣，
凡臟實則聲宏，臟虛則聲怯，故凡五臟之病，皆能為喑----。”
4.飲食不節，積熱內郁。過食辛熱油炸或乾物，致熱毒漸積，內蘊肺胃。積熱
久蘊，郁而生痰，痰熱壅滯，閉塞肺竅，肺失宣降，氣道不利，聲無由氣發，
因而致喑。
5.氣火痰瘀，變化莫測。氣滯不通，結聚不散，不僅可直接致生喉喑，又可因
久郁不解而化火生痰致瘀，進而互為因果而閉塞肺竅或客陰咽喉，干擾聲帶
致生喉喑。
6.用聲不當，耗陰傷津。由於肺陰不足，並有外因或內因，或過度哭叫、吠嚎、
與悲傷，而耗肺氣損肺陰，致咽喉失養，聲帶失和，而致喑。
綜上所述，喉喑之病，病因複雜，內因、外因或不內外因皆可致病。如葉天士所
言：“金客則鳴，金實則無聲，金破碎已無聲，此三言足以該之矣。”
治法
?先內熱而後受寒，或先外感而食寒物者，並宜辛涼和解，稍兼辛溫散之，用
消風散加薑汁，緩緩調服，或一味生薑汁亦可。
?火邪遏閉傷肺，咽破聲嘶而痛者，宜生脈散合六味丸作湯，或用清咽寧肺湯。
?肥人痰濕壅滯，氣道不通而聲喑者，宜二陳湯、導痰湯滌之，一切滋補，皆
為禁劑。
?久病失音者，此氣虛挟痰，宜滋肺腎之化源，以生脈散下都氣丸服之。
?失音不語，已經發散潤肺而不應者，宜生脈散，並噙化童真丸。
?叫罵聲嘶而喉破失音者，宜十全大補湯。
?寒而失音者，宜杏仁三分，加肉桂一分，細細嚥之。
?肺氣虛寒，為厲風所傷，喘咳聲嘶，或先傷熱，寒郁熱邪，聲音不出者，宜
《千今》酥蜜膏。
?冬月咳嗽，寒痰結于咽喉，語聲不出者，此寒氣客于會厭，故猝然而喑，宜
麻杏甘石湯。
?暴啞聲不出，咽痛異常，欲咳而不能咳，或無痰，或清痰上溢，脈多弦緊或
數疾無倫者，此大寒犯腎，宜麻黃附子細辛湯，並以蜜制附子噙之。
?平素腎虛，又為厲風所傷，以致語言蹇澀而喑啞，或耳聾，或腰背相引而痛，足痿不能行者，治以腎瀝湯、清神解語湯、和地黃飲子。
針灸
氣虛：補氣＋固肌，治以白針(百會、列缺、前三裡、和后溪)或電針，先20Hz15分，後80Hz15分﹝膊中＋廉泉a或廉泉b(廉泉外側0.5寸處)；扶突；廉泉＋天鼎；天鼎；人迎；喉俞＋承漿﹞。
三、梅核氣
梅核氣者，似呃逆而非呃逆，系痰氣窒塞於咽喉之間，咯之不出，咽之不下，如梅核之狀，故俗謂之梅核氣。梅核氣，原名“炙臠”，首見《金匱要略》，
書中說：婦人咽中如有炙臠之証，其相當於西醫精神病學的轉化病﹝ConversionDisorders(喉間有異物感，但醫學上無法解釋證明為何物者，乃歸類為轉化病)﹞、癔病肉球(GlobusHystericus)、或食道狹窄(OesophagealConstriction)。
病理生理學
《萬病回春》說：梅核為病，大抵因七情之氣郁結而成。或因飲食之時，觸犯惱怒，遂成此症。《古今醫鑒》說：梅核氣者，窒礙於咽喉之間，咯不出，咽不下，如梅核之狀是也。始因喜怒太過，積熱蘊釀，乃成痰涎郁結，致斯耳。
治法
?疏肝理氣，開郁化痰：加味逍遙散或柴胡疏肝湯。
?行氣解郁，降逆化痰：半夏厚朴湯。
?活血化瘀，行氣解郁：血府逐瘀湯。
?痰氣交阻，躁動不安：半夏厚朴湯合柴胡疏肝湯。
?補中益氣，理氣化痰：補中益氣湯、四君子湯、或半夏厚朴湯。
?陰虛氣瘀，清熱化痰：疏肝清熱湯或一貫煎合消遙散加減。
針灸
?合谷、內關、太衝、與豐隆。
?合谷、間使、天突、內關、少府、與神門。
病例
病畜輪廓：瞳瞳、6.6公斤、10歲多、雌性、混血犬
病史與檢查：心雜音、怔忡、心擴大(X-光)、喘咳、前肢腳掌翻背、不協調、發
燒、39.6
。C、舌紫、色素沉澱、壁虱感染、納差、毛稀、與精神不佳。
診斷：氣虛(心、脾、與腎)；氣滯血瘀；腎陰虛。
治療：
血府逐瘀湯：活血化瘀行氣。
養心湯：補血養心，寧心定志。
小柴胡湯＋青蒿、內金、神麴：退燒，促進食慾。
覆診：毛開始長，燒退，精神變好，心律正常，但出現舔舌吞嚥動作(梅核氣)，
因此後二者改為半夏厚朴湯(圖6.)。
圖6.瞳瞳覆診之照片
結果：第3次復診時，整體情況不錯。
討論
梅核氣在西醫並無特定藥物可供治療，但中醫卻有好的中藥可以用來治療，例如本例乃氣滯血瘀加上脾虛生痰而致生舔舌吞嚥之梅核氣症狀，因此3診時改用半夏厚朴湯合前二方，得到好的療效，毛亦開始生長，腳翻背與不協調也都好轉，此挟雜症若以西醫治療不知從何著手，但中醫對這種問題，尤其老年狗，卻可提供良好選擇。
四、氣管塌陷
氣管乃肺之通道，其由C-型軟骨環與環狀韌帶固定支撐，背側開放區為背側氣管肌(dorsaltrachealismuscle)所繫，又稱為背側氣管膜(dorsaltrachealmembrane)(圖7.)。氣管塌陷(trachealcollapse)指的是氣管過度塌落，導致管腔背腹側成扁平狀。症狀可見大聲乾咳或咳如雁鳴，起初輕微，但病重者咳重、或陣咳、或連續不絕，走動、運動、頸圈壓迫、或食或飲則咳甚，和運動不耐(與病的程度成正比)。
圖7.氣管橫切面之構造
病理生理學
氣管塌陷併發於氣管傷害、腔內腫塊、腔外壓迫性腫塊、氣管發育不良、氣管軟骨軟化、肥胖、或先天因素、精神問題、或神經功能障礙等等。任何上述因素皆可造成氣管軟骨環變弱、背側氣管膜變薄、柏努利效應﹝Bernoullieffect－氣體或液體通過管道的流速與其對管側壁的壓力成反比，如在縮窄點處，流速最大，壓力則最低﹞增加，和氣管軟骨基質﹝例如，粘多糖(Glycosaminoglycan),水份,和無定形基質(amorphousmatrix)﹞流失而導致塌陷。塌陷的氣管背膜寬平無力鬆弛累贅，並可能墜入腔內。變弱的軟骨環會形成一個淺的弧狀物而影響氣管腔。氣管塌陷會併發喉麻痺、代償性右心擴大、與肝腫大，或與二尖瓣閉鎖不全同時發生。喉麻痺偶而併發於氣管塌陷，約有30-39%之多。慢性末期的氣管塌陷可能因為負壓的增加與塌陷段的前方形成擾流，導致喉麻痺。氣管塌陷的狗常見有二尖瓣閉鎖不全症，而使呼吸症更加雪上加霜。肥大的左心房，即使沒有心衰竭也可能壓迫左支氣管幹，而加劇或引發氣管咳。肥胖的狗因為縱膈脂肪之迫，使背側氣管肌軟骨粘膜粘膜下層外膜氣管的問題隨之惡化。氣管塌陷的狗常診斷出有肝脂肪變性(hepaticfattymetamorphosis)而出現肝腫大的現象。肝腫大可能使換氣能力(ventilatorycapacity)降低，因此影響呼吸(圖8.)。
圖8.氣管塌陷之病理生理學
圖9.氣管塌陷之中醫病機
氣管塌陷是一種漸進性過程的疾病。中醫認為，氣管有病會影響到三個臟器，包括肺、脾、和腎，其相當於西醫的慢性阻塞性肺病－慢性氣管炎、肺氣腫、和過敏性氣喘。慢性氣管炎指的是氣管、支氣管與其周圍組織之非特定性炎症，其臨床特徵為咳嗽、有痰、氣喘、和過程緩慢而反覆發作。反覆發作的慢性支氣管炎可能引起末端細枝氣管遠端氣腔過度膨脹和氣道壁的破壞，從而導致慢性阻塞性肺氣腫，進而發展成為肺心病。
在狗，隨著年紀之增長，先天之氣的耗竭，或出生時，先天之精的不足，使氣管變弱。肺主氣。肺有病，失宣肅，上逆而為喘咳；肺病及母，子耗母氣，脾失健運，則脾肺兩虛。肌，由脾所主，氣管之大小與形狀不保；腎為氣之根，主骨。肺有病，傷及腎，腎氣衰憊，攝鈉無權，則氣短不續，動則益甚。腎若變虛，尤其陰虛，氣管軟骨無從滋養，則見軟骨環基質流失。腎主水，水濕泛溢，上凌心肺則見喘腫心悸。肺虛治節失司，由氣及血，血行滯澀，臨床可見紫紺、舌質暗紫等症(圖9.)。
氣管塌陷亦可見痰血瘀滯。痰的產生，病初由肺氣郁滯、脾失健運、和津液不歸正化而生。次因肺虛不能化津、脾虛不能傳輸、與腎虛不能蒸化，致痰濁瀦流益甚，喘咳持續不已。久病由氣入血，肺氣壅閉，治節無權，血行郁滯，導治痰瘀互結。並且，久病肺脾腎俱不足，易感外邪。臨床多見感寒誘發而咳，形成表裡寒熱，虛實挟雜之症。
治法
?肺/腎陰不足－大聲乾咳或乾的喘鳴、失音、口渴、不安、舌紅、和後肢無
力。方用麥味地黃丸＋蘇子降氣湯。
?肺氣與腎陽不足－呼吸淺、濕的喘鳴、後肢無力、不渴、舌淡。方用蘇子降
氣湯＋二陳湯或腎氣丸。
?肺氣、脾(氣)與腎陽不足－痰多有時咳出一點粘液、怕冷、和走動症狀加劇。
方用補中益氣湯＋蘇子降氣湯。
?氣滯血瘀－陣發性咳嗽、脇痛、氣逆而喘、和舌紫。方用血府逐瘀湯＋蘇子
降氣湯。
?久病外感風寒－咳如雁鸣、有痰、變天加劇、和流鼻水。方用蘇子降氣＋小
青龍湯。
病例1
病畜輪廓：斑斑、1.6公斤、10歲、雌性、已結紮、馬爾濟斯
病史與檢查：喘鳴如雁，舌紫而膩，喝水即嗆，吃東西時昏厥，喉中有痰聲，納
差(圖10.)。
X-光：第4級氣管塌陷；心擴大；肝腫大。
診斷：肺/脾氣虛、腎陽虛；氣滯血瘀；喉麻痺。
治療：
蘇子降氣湯：降氣平喘、祛痰止咳。
半夏厚朴湯：理氣降逆、化痰散結。
補中益氣湯：益氣升陽、調補脾胃。
供給氧氣。
圖11.斑斑的照片與X-光
結果：2年來，以上述藥方搭配血府逐瘀湯均控制良好，不料今年6月於進食之際不慎嗆到而死()。
病例2
病畜輪廓：Channel、2.8公斤、1歲、
雌性、博美(圖11.)。
病史與檢查：乾咳如雁、嘯(喘)鳴、舌紅、和運動不耐。
圖11.Channel之照片
X-光：第1級氣管塌陷、心擴大、與肝腫大(圖12.)。
圖12.Channel之X-光片
診斷：腎陰/腎精虧虛。
治療：
蘇子降氣湯：降氣平喘、祛痰止咳。
小青龍湯：平喘利濕。
結果：良好。
病例3
病畜輪廓：CoCo、2.9公斤、8歲、雌性、馬爾濟斯。
病史與檢查：咳如雁鳴、輕微氣喘、變天加劇。
X-光：第4級氣管塌陷、脊椎粘連、
心擴大、與肝脾腫大(圖13)。
診斷：肺氣虛/腎陽虛；外感風寒。
治療：噴霧。
蘇子降氣湯：降氣平喘、祛痰止咳。
小青龍湯：解表散寒、溫肺化飲。
結果：控制中。
圖13.CoCo之X-光片
討論
小型狗常見氣管塌陷，但西醫療效不佳，中醫效果顯著，若在辨證上有困難，則單以蘇子降氣湯一方，亦可以獲得療效，惟能搭配其他藥方則更好，例如有痰時，合二陳湯；腎陰虛時，加左歸丸；氣滯血瘀時，合血府逐瘀湯；外感風寒時，合小青龍湯；咳甚時，合止嗽散；併發二尖瓣閉鎖不全時，合養心湯；氣逆嘔吐或梅核氣時，合半夏厚朴湯。
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