一例阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压患者的

　　高血压是重要的心血管疾病，随着人口老龄化，我国高血压患病率不断增加。其中，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）已证实为引发高血压的原因之一，临床中OSAHS相关性高血压患者屡见不鲜。本案例通过介绍典型的OSAHS相关性高血压患者的治疗过程，了解OSAHS相关性高血压的临床表现特点及治疗方法，重点探讨其药物治疗方案。

　　患者为32岁青年男性，因“血压升高11年”入院治疗。患者11年前于体检时发现血压升高，＞/90mmHg，未监测血压及治疗。后多次测量血压升高，多于-/mmHg，间断服用氯沙坦氨氯地平及酒石酸美托洛尔。4天前患者因咽部不适、咳嗽于急诊就诊，查血压/mmHg，给予卡托普利治疗后血压稍下降，/mmHg，为进一步诊治收入院。患者12年前体重增加50kg，后体重无明显变化。患者吸烟15年，20支/天，饮酒10年，mL高度白酒/天。患者否认既往病史及家族遗传病史。入院查体示血压/mmHg，心率92次/分，律齐，A2P2，诊断为“高血压3级，极高危”。

　　该患者需首先进行继发性高血压原因筛查，如肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症等。

　　该患者身高cm，体重99kg，计算其体重指数为32.3kg/m2，属于肥胖人群，同时观察到该患者颈粗短、家人诉睡觉打鼾较严重，考虑可能存在睡眠呼吸暂停综合征，需进一步完善检查。同时该患者血压升高前出现体重显著增加，可能为OSAHS相关性高血压，确诊后需要进行相应的药物治疗，注意降压药物的选择。注意监测患者血压变化，需缓慢平稳降压，避免血压短时间大幅下降导致的脑供血不足等。

　　此外，该患者发现血压升高11年，未引起重视，未规律进行降压治疗，说明该患者对高血压认识不清，依从性不佳，进行科学有效的患者教育十分必要。

　　患者入院当天血压/mmHg，给予硝苯地平控释片30mgQD初始降压治疗，需警惕血压大幅度下降可能引起的供血不足等症状。化验示血尿酸μmol/L，患者诉既往存在尿酸增高，加用碳酸氢钠片1gTID及苯溴马隆50mgQD。同时进一步完善高血压病因检测。

　　入院后2-4天，患者血压下降，为-/-mmHg。根据化验及检查结果可除外继发性高血压因素：尿蛋白监测-除外肾脏疾病致高血压；肾血管彩超未见明显异常-肾动脉畸形等肾血管因素除外；血钾正常，血钠正常，尿钾偏低-原发性醛固酮增多症除外；皮质醇节律及促肾上腺皮质激素-皮质醇增多症可能性低。

　　患者睡眠呼吸监测示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS），考虑可参与高血压形成，为OSAHS相关性高血压。因此，嘱咐患者改善生活习惯，减体重，必要时呼吸机治疗。

　　入院第6天，患者血压/mmHg，血压降低较平稳，考虑加用另一种降压药。根据《3阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识》[1]，OSAHS相关性高血压的患者，降压药首选作用于肾素血管紧张素系统的降压药（ACEI和/或ARB），钙通道阻滞剂（CCB）也可应用，而应避免应用β受体阻滞剂。同时，此类患者血液黏稠度增高，需给予抗血小板治疗。而根据《1中国心血管病预防指南》[2]，该患者具备高血压、高胆固醇血症、肥胖及吸烟4项危险因素，服用阿司匹林进行心血管病的一级预防是必要的。

　　因此，药师选择加用替米沙坦80mgQD降压，以及阿司匹林肠溶片mgQD抗血小板。其中，替米沙坦属于ARB类，是OSAHS相关性高血压首选降压药，同时，合用CCB时可以减轻其可能导致的踝关节水肿。此外，患者血尿酸增高，ARB可以有效降低血尿酸

　　入院第8天，患者血压/mmHg，动态心电图示：早8:30-11:00血压/mmHg左右，余多在/mmHg上下。考虑患者血压较前下降，一般情况可，准予出院。同时对患者进行患者教育，包括向患者讲解降压药物需长期甚至终身服用，以及低盐低脂饮食，平衡膳食，戒烟戒酒，运动、减体重等生活方式的改变。

　　患者治疗后血压平稳下降出院。

　　OSAHS是引起高血压的重要因素，本案例为典型的OSAHS相关性高血压患者。那么，OSAHS的危险因素有哪些，如何引起高血压的发生？OSAHS相关性高血压的临床表现有哪些特点？治疗的方法有哪些？药物治疗中需要注意什么？

　　OSAHS是睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）的一种，临床中50%-92%的OSAHS患者合并高血压，30%-50%的高血压患者同时伴有OSAHS。其主要危险因素包括：肥胖（体重指数≥28kg/m2），年龄增长，男性，上气道解剖异常，OSAHS家族史，长期大量饮酒和/或服用镇静催眠或肌肉松弛药物，长期吸烟，及肢端肥大症、声带麻痹等其他相关疾病。该患者具备肥胖、男性、长期大量饮酒以及长期吸烟4种危险因素。

　　OSAHS引起高血压的机制包括：反复发作的间歇性低氧、高碳酸血症、神经及体液调节障碍与交感神经系统过度兴奋相互作用，可引起心率增加，心肌收缩力增加，心排出量增加，全身血管阻力增加，其中交感神经活性的增强最为关键。

　　OSAHS相关性高血压的临床特点一方面是OSAHS本身的表现，即夜间睡眠时打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛、口干，白天嗜睡明显，记忆力下降。另一方面，此类患者血压变化主要表现为夜间及晨起血压升高，日间高血压或日间血压正常；血压节律紊乱；单纯药物治疗降压效果较差，以及伴随呼吸暂停的血压周期性升高。该患者动态血压监测发现，其血压为起床时血压升高，同时夜间血压升高，节律紊乱。

OASHS的治疗包括病因治疗；改变生活方式：减肥、戒烟、戒酒、白天避免过于劳累、慎用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物、改仰卧位为侧位睡眠等；无创气道正压通气治疗（CPAP）；以及药物治疗等。其中，药物治疗包括降压及抗血小板两部分。与OSAHS导致高血压的机制有关，此类患者首选肾素血管紧张素系统的降压药（ACEI和/或ARB），也可应用钙通道阻滞剂；不宜选用β受体阻滞剂，由于OSAHS患者夜间缺氧可造成心动过缓，β受体阻滞剂可使支气管收缩而增加呼吸道阻力致夜间缺氧更加严重，进一步加重心动过缓甚至导致心脏停搏。同时不宜应用可乐定等中枢性降压药物，其镇静作用可能加重睡眠呼吸紊乱，加重OSAHS。一方面OSAHS相关性高血压患者血液黏稠度增高，另一方面，高血压本身是心脑血管疾病的重要危险因素，因此，该类患者需进行抗血小板治疗，可降低心脑血管疾病相关的致死率和致残率,显著改善患者预后。

通过对本例患者的疾病特点及药物治疗进行学习，我对OSAHS相关性高血压有了更深入的了解。目前临床中存在较多此类患者，在治疗时需要注意考察。其中，需要引起注意的是，此类患者降压药首选ACEI/ARB，而不宜应用β受体阻滞剂，同时，需要阿司匹林预防性抗血小板治疗。

[1]中国医师协会高血压专业委员会,中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志,3,12(5):-.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南.中华心血管病杂志,1,39(1):3-22.