北京医学会麻醉学分会解放军系统病

年10月25日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的解放军系统病例讨论会在北京医学会二层多功能厅成功举办。

本次病例医院第一医学中心米卫东教授召集。

医院第一医学中心刘艳红教授、医院第三医学中心徐龙河教授、医院第四医学中心李萌萌教授、医院第八医学中心刘秀珍教授共同主持了年度北京医学会麻醉学分会解放军系统病例讨论会。受米卫东教授委托，医院第八医学中心刘秀珍教授为病例讨论会作开场致辞。

病例一：

一例盆腔巨大肿物患者急性肺栓塞的抢救

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病例汇报：

医院第一医学中心麻醉科李皓一般情况：患者，女性，35岁，身高：cm；体重：64kg。主因“尿频半年，下肢肿胀2周”入院。现病史：患者1年前无明显诱因出现下腹酸胀，同房时有性交痛，在当地行B超提示：子宫肌瘤，约2x3cm大小，无明显月经改变，无异常阴道排液，曾口服中药治疗数周，后自行停止。半年前逐渐出现尿频，伴腰部酸困，无尿急尿痛，无血尿，无腹泻便秘，未予重视。年5月复查B超发现子宫肌瘤明显增大，2周前出现下肢水肿，活动后加重，与体位无明显关系，遂就诊于我院门诊。既往史：12年前患“急性淋巴细胞白血病（M4型）”，规律化疗7个月后，定期复查无明显异常，随诊4年后中断复查。3年前因“胆结石”曾行“腹腔镜下胆囊切除术”。否认高血压、冠心病、糖尿病。其他系统回顾无特殊，否认药物过敏史。否认吸烟史、饮酒史。术前查体：生命体征：T36.5℃HR74bpmRR18次/分Bp/75mmHg气道评估：马氏分级II，张口度5cm，颏甲距离6.5cm，颈部活动不受限；辅助化验检查：血常规：淋巴细胞0.41（0.2—0.4）；嗜酸性粒细胞0.（0.1—0.5）。其余检查及检验均在正常范围内。

心电图：窦性心律，T波改变。

超声（妇产）提示：右附件区囊肿，大小约6.7cm×4.2cm×4.0cm；宫前位，前壁可见一巨大低回声团块，大小约14.4cm×10.6cm×14cm。

超声（血管）提示：左侧股总静脉血流呈云雾状、频谱形态异常，考虑盆腔肿物压迫髂静脉所致，双侧股总、股浅、腘静脉和大隐静脉管腔显示清楚，探头加压后管腔消失，未见明确血栓。

临床诊断：巨大子宫肌瘤；急性淋巴细胞白血病（M4型）；胆囊切除术后。拟行手术：巨大子宫肌瘤剔除术；手术前的处理：因为肿物较大，为了减少出血，所以行子宫动脉栓塞术。回到病房后，患者遵医嘱平卧并制动，同时左侧股动脉处用盐袋加压，防止出血。下午渐渐出现左下肢肿胀，肤色呈青紫色，皮温较对侧稍低。

随后，妇科查凝血结果提示：血浆D-二聚体测定0.8μg/mL↑，又请血管外科会诊。

会诊意见：

1、左下肢抬高，嘱患者多饮水；

2、复查髂静脉及下肢静脉超声；完善检查前可先行达肝素钠（iu皮下注射1/12h）预防性抗凝；

3、告知家属抗凝期间潜在出血风险；建议密切监测血常规及D二聚体变化，同时观察下肢体征变化；

4、我科随诊。

遵嘱执行并复查髂静脉及下肢静脉超声无明显血栓形成。

抢救经过：

09:50入手术室输液间输液。

10:03入手术间，核对完毕后。

10:05过手术床上时，患者突然出现意识丧失，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐。立即抬下颌，给予面罩加压给氧，患者呼吸道通畅，连接心电监护，同时呼叫上级医生。患者抽搐时间大约2分钟；又过2分钟后，意识恢复，患者瞳孔散大约7mm。此时，监护仪显示HR次／分，ST段压低-4.2mv左右，BP/mmHg，SpO%—%。随后患者处于低血压状态70-80/40-50mmHg之间，间断交替静注去氧肾上腺素和多巴胺后仍不见起色，随之同时泵入去氧肾上腺素（ug/ml）和多巴胺（60m/gml），同时四肢湿冷，并且患者诉口渴。根据患者的临床表现，除泵入升压药的同时，我们积极补液，并且穿刺动脉，开放大静脉。经胸壁超声检查提示患者心率快、心室腔容积小、心肌收缩乏力，但心肌运动协调一致。

12:30患者开始出现烦躁；同时，HR由次／分下降至90次／分，SpO2渐渐降低至90%，并出现了心律不齐。

12:54患者精神状态极差，经与患者家属沟通后，决定给予气管插管。

12:56患者意识再次丧失，面色紫绀，四肢抽搐，牙关紧闭，遂给予麻药，气管插管建立人工气道。血压最低29/24,心率最低34次/分，给予心血管活性药物效果不佳。

13:05心内科二线到位，触摸颈动脉无搏动，立即行胸外按压，同时泵入肾上腺素（4mg／50ml）。

13:08更换电动心外按压器。

13:09心内科三线到场，立即指示给予尿激酶20万单位，后又给予阿替普酶20mg。

13:10患者心跳已恢复，但仍旧使用电动胸外按压器持续胸外按压。

13:11上冰帽。

13:17血管外科及介入手术间行造影准备。同时，行股动脉穿刺，为造影做准备。

13:40—13:45转运患者至介入手术间。

14:00手术开始。

14:10分左右，患者自主HR维持在—次/分，BP维持—／60—70mmHg左右，停止使用电动心外按压器。术中造影发现患者左主干肺栓塞，给予介入取栓、局部溶栓治疗，术中静脉给予尿激酶20万单位,阿替普酶20mg,导管局部给予阿替普酶20mg。

15:00手术结束。

15:40患者带管回监护室。

术后转归：患者在一周后行经腹子宫肌瘤剔除术，术后20天顺利出院。讨论：1、患者深静脉血栓形成的原因及诱因？2、患者心跳恢复但仍胸外按压的原因？3、围术期急性肺栓塞的鉴别诊断以及处理？

现场讨论纪要

病例汇报：医院第一医学中心麻醉科

李皓

1、患者深静脉血栓形成的原因及诱因？

肺栓塞是静脉血栓形成的并发症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，但很少来源于上肢、头和颈部静脉。促成因素主要有血流瘀滞，血液凝固性增高、静脉血管内皮损伤。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。这个患者肺栓塞的主要诱发因素有盆腔巨大肿物，同时行子宫动脉栓塞术后并卧床制动而造成的血流瘀滞血液凝固性增高。

医院第一医学中心刘艳红教授

2、患者心跳恢复但仍胸外按压的原因？

虽然患者心跳未停止但是已无法满足重要脏器的灌注，故而实施胸外按压。这点是我们与心内科、血管外科合作以后所得到的重要经验。胸外按压不仅可以有效的保证循环的重要供血，同样在血流动力学极不平稳的状态也需要进行按压来保证重要脏器供血，同时在按压过程中也是对肺部栓子的敲打，将大的血栓敲打成较小的血栓而进入较小的肺部血管，从而减轻肺部缺氧的症状。

医院第七医学中心马亚群教授

3、围术期急性肺栓塞的鉴别诊断以及处理？

肺栓塞轻者可无任何症状，重者可发生休克或猝死。肺栓塞有四个临床症候群：

（1）急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷等；

（2）肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；

（3）不能解释的呼吸困难

（4）慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重度肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。

同时，肺栓塞的症状需与一些其疾病症状来进行鉴别诊断：

（1）呼吸困难是最常见的症状，占84%-90%，需与劳力性“心绞痛”、肺炎、COPD急发鉴别诊断。

（2）胸痛，约占70%，咳嗽后明显需与冠心病、心绞痛、夹层动脉瘤、急性心肌梗死、肺炎鉴别诊断。

（3）咯血，约占30%，由慢性栓塞性肺动脉高压造成，需与支扩鉴别诊断。

（4）咳嗽，约占37%，可伴有喘息，发生率约9%需与其他呼吸系统疾病鉴别诊断。

（5）本例患者以神经系统损害为主要临床表现，遇到神经系统损害合并无法用神经系统疾病能够解释的而明确持续存在的低氧血症患者时，临床医生应考虑到肺栓塞的鉴别，作出进一步检查。

医院第五医学中心于颖群教授

4、为什么没有在复苏早期建立人工气道？

患者入室后第一次意识丧失2分钟后就恢复了意识，此时患者的心率血压尚可，且患者可以进行交流，故而麻醉医生立刻采取面罩给氧、生命监护以及呼叫上级医生的抢救措施是合理且有效的。在第二次患者意识丧失后给予麻醉药物抢救插管时，患者的血流动力学出现了剧烈的波动，即刻进入危机状态，之前用心血管药物维持血流动力学平稳，为患者争取了诊断明确的时间，能够目标明确地进行抢救，并且患者预后也较为良好。但是，早期建立人工气道来监测二氧化碳对于肺栓塞的诊断也具有重要的意义。

北医院邓硕曾教授

5、肺栓塞心电图表现有哪些？

急性肺栓塞典型的心电图表现为右心室负荷加重的表现：窦性心动过速，SI加深，出现QⅢ及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性/不完全性右束支传导阻滞。而经过有效的溶栓或抗凝等治疗，ECG可出现一系列的动态演变，包括心率减慢、SⅠTⅢQⅢ改善或消失、右束支传导阻滞改善或消失、房性心律失常消失、胸前导联T波倒置变浅或直立等。此例患者的心电图符合这些特征性表现。

空军特色医学中心纪筠副主任现场麻醉医师提问互动

病例二：

一例小儿气管拔管困难

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病例汇报：医院第三医学中心刘永哲一般情况：患者：XXX；性别：女性；年龄：18个月；身高：80cm；体重：18kg。患者主诉：发现左颈部包块4月余，逐渐增大伴声音嘶哑1月余。现病史：半年前发现患儿左颈部包块，B超：左颈部淋巴结肿大。给予抗炎治疗后无显著改变。近1月来，患儿左颈部包块逐渐增大，出现声音嘶哑，哭闹时加剧。胸片:上纵膈增宽，气管略受压向右移位。CT：颈胸段椎体左旁神经母细胞瘤，并颈部淋巴结转移。既往史：近期无上呼吸道感染病史，无手术史，无药物食物过敏史。体格检查：T：36.3℃HR：次/分R：19次/分BP：93/93mmHgSpO2：98%患儿神志清楚，呼吸较平稳，两侧胸廓对称，呼吸动度对称，两肺呼吸音粗，无干湿啰音，左上肺呼吸音稍弱，无三凹征，无静脉怒张。左颈部可见鸡蛋大小包块，活动度差，局部无红肿。实验室检查：Hbg/L,WBC10.35*/L，肝肾功能：(-)；凝血功能：(-)，无血气分析。影像学及其他检查：心电图:窦性心律过速，小儿正常心电图。胸正位片示：两肺纹理增多，模糊，两肺内带见少许条片影，肺门略模糊，上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位，心影略丰满（卧位），双隔(-)。印象：上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位；肺内少许实变；请结合临床，建议CT进一步检查协诊。颈部CT示：颈胸段椎体左旁可见巨大实质包块，上下径10cm，颈部横切面较大处：6.0×3.7cm，纵膈横切较大处：7.4×6.4cm，其上缘达颈总动脉分叉处，往下向纵膈延至肺主动脉水平，部分向锁骨深方延伸至锁骨下方软组织包绕锁骨下动脉起始段，推挤左颈总动脉，甲状腺及气管向右侧推移，未见明确气管狭窄；瘤灶边缘清晰，呈多结节堆积状，其内散在点状、小结节状钙化；左颈总动脉贴瘤边缘行走。瘤灶深方可见向部分椎间孔延伸；瘤灶上缘可见多个结节，大者2.9×2.1×1.9cm，内多发小结节状强回声。瘤灶与甲状腺、胸腺分界尚清晰。印象：颈胸段椎体左旁神经母细胞瘤，并颈部淋巴结转移。诊断：左侧颈部肿物性质待查，神经母细胞瘤？拟行手术：拟全麻下行中心静脉输液港置入术。术前评估：心功能评估：I级。肺功能评估：日常活动无气喘、紫绀等症状，吸入空气时SpO2正常，无肺部疾病和先天性心脏疾病，胸片示少许炎症，无血气分析。插管条件及气道通畅度评估：颈部活动度、张口度正常、MallampitiII级，患儿术前声音嘶哑，考虑肿瘤压迫导致一侧声带麻痹；胸片示：气管右移，无气管受压的影像学资料；患儿平卧和活动时均无明显的吸气性哮鸣音。ASAIII麻醉实施：患儿入室给予异丙酚1mg/kg后呼吸平稳，吸纯氧SpO2%，BP：95/65mmHg，HR：次/分。诱导给药：地塞米松1mg、阿托品0.1mg、异丙酚30mg、舒芬太尼2ug、顺式阿曲库铵1mg进行麻醉诱导，可视喉镜下插入4.0#带囊普通气管插管，距门齿10cm固定，插管过程顺利，Vtml，f20次/分，气道压14-16cmH2O。维持给药：异丙酚mg/h，瑞芬太尼80ug/h。手术经过：麻醉平稳后，行右侧颈内静脉穿刺时失败，B超观察显示右侧颈内静脉明显右偏；改行右侧锁骨下静脉穿刺，但输液港套管置入困难，最终输液港置入失败，仅保留右锁骨下静脉置管。手术时间1小时。拔管经过：患儿自主呼吸恢复，吸入空气5minSpO2维持在96%左右，待患儿清醒后充分吸痰拔管。拔出气管插管后SpO2慢慢降低，最低至92%，面罩吸氧后恢复至96-98%。此后患儿哭闹，吸气性哮鸣音明显，SpO2再次降低至90-92%，吸入纯氧后仍不能恢复。观察情况后决定异丙酚镇静后再次行气管插管，过程顺利，气道压正常,双肺呼吸音清，SpO2维持在96-98%。观察半小时后与外科医生及患者家属协商为确保患儿安全带管前往ICU。术后转归：术后当日行颈胸部CT检查：左上纵膈见肿物影，约9.3*7.7*5.8cm，气道受压明显右偏；左肺上叶呈受压改变。术后第2日，于ICU再次尝试拔除气管插管，SpO2依然不能维持，患儿呼吸困难，遂又插入气管插管，于当日下午转回儿科。术后第3日，第一次化疗。术后第9日，患儿自行拔除气管插管后呼吸困难，三凹症明显，再次气管插管。术后第23日，第二次化疗。术后第36日，颈胸部CT示:颈部多个低回声结节，大者约5.2*2.8cm；超声提示：1.左侧颈部不均质低回声包块，考虑转移灶2.双侧颈部多发肿大淋巴结。术后第42日，患儿自行拔除气管插管，SpO2良好，无呼吸困难。拔管3日后，患儿出院。讨论：导致此患儿拔管困难的原因？

现场讨论纪要

病例汇报：医院第三医学中心

刘永哲

李萌萌教授：

患儿的情况的类似于巨大甲状腺压迫气管的手术，有没有考虑是肿瘤压迫导致的气管软化？肿瘤有没有侵犯到神经，引起神经损伤导致拔管困难？刘永哲副主任：患儿术前CT显示气道受压，但当时的影像学资料没有提示压迫程度和部位，以及气道最窄处的直径。患儿术前的日常活动不受限制，无明显吸气性呼吸困难，因此从症状上判断气道压迫的程度应该不是特别严重。手术并没有去切除肿瘤，只是做了输液港置入，因此，暂不考虑是肿瘤切除后的气管软化。患儿术前存在双眼不等大、左眼略小，伴出汗时左侧额头无汗和声嘶的症状，考虑肿瘤压迫交感神经和喉返神经引起Horner综合征和声带麻痹，提示患儿可能会存在拔管后呼吸困难。医院王维主任：

在手术后1个月左右，颈部CT显示肿瘤有所缩小，减小了对气道的压迫，所以，40天左右气管导管顺利拔掉，因此术后出现的不能拔管优先考虑是肿瘤的气道压迫导致。第二个要考虑的因素是手术因素，会不会因为颈内静脉穿刺和锁骨下穿刺引起血肿或者气胸，导致术后不能拔管？

刘永哲副主任：由于肿瘤压迫导致颈内静脉位置偏移，在颈内静脉穿刺时没有穿到血管，故不考虑是颈部血肿的原因。锁骨下静脉穿刺时较顺利，没有误伤动脉，但的确不能排除有气胸的可能，在手术室再次插管后，麻醉医生再次听诊双肺呼吸音时未发现异常，而且插管后氧饱和度、气道压等参数都正常，所以气胸的可能性较小。

徐龙河教授：

这类手术如果采用喉罩，是不是可以规避术后不能气管拔管的危险性？气管插管后引起的支气管痉挛、痰液清除不彻底，都可能是导致患儿再次插管的原因。刘永哲副主任：纵膈肿瘤压迫气道，此类患者气道管理的最大危险性是麻醉后出现塌陷的情况。我认为，对此类患者气管插管比喉罩更安全，可以更安全地进行气道管理。

小儿气管插管和拔管比成人更易引起支气管痉挛，此患儿术前还存在喉返神经受压、一侧声带异常的症状，如再合并气道痉挛完全可以导致术后拔管困难。该患儿在手术室内第二次插管后双肺呼吸音清晰，无哮鸣音，我认为还是应该排除气道痉挛这种可能性。

刘艳红教授：患儿在拔管前可以做气囊漏气实验来指导拔管，提前发现喉头水肿和气道狭窄的情况，对这类患儿是比较适合？有没有麻醉药物的残留导致拔管困难？刘永哲副主任：

气管拔管前做漏气实验可以发现喉头水肿或者气道狭窄的情况，但研究表明，当压力为30cmH2O时，气管插管周围不漏气并不能预测儿童拔管失败，临床上目前也没有太多的这方面的研究。

该患儿呼吸道梗阻如果合并麻醉药物残留可能是手术室内这次拔管困难的原因，但在术后第2天和第9天在ICU和病房拔管失败的原因中应该能排除麻醉药物残留的作用。

病例三：

一例Fournier坏疽患者的麻醉管理

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病例汇报：医院第四医学中心解群一般情况：患者贾某某，57岁，男性，身高cm，体重90kg，主因“会阴部及臀部感染1周”入院。现病史：于1周前自觉肛周附近不适，伴胀痛，3天前患者肛周肿胀加重，右臀部出现红肿，医院给予静脉输注抗感染药物应用，疼痛逐渐加重，红肿范围较前增加，为求进一步诊治于9月14日14:50以“Fournier坏疽”为诊断收入我院。既往史：糖尿病，房颤。体格检查及辅助检查：T36.3℃，HR次/分，RR20次/分，BP80-/40-75mmHg，体重90kg，身高cm，BMI29.05。

专科检查：

右侧臀部及会阴部可见大面积皮肤及皮下软组织感染，皮肤红肿，触痛感明显，部分皮肤可见散在水泡形成。

辅助检查：

ECG：异位心率、心房颤动、ST-T改变（下壁、前侧壁）、心房率≥次/分，心室率次/分；

心脏彩超示右心及左房增大、三尖瓣大量反流、二尖瓣少量反流，主动脉瓣钙化，左室收缩功能未见明显异常（EF值62%），心律不齐。

胸片示双肺炎症、心影增大、主动脉硬化。实验室检查：9月14日血常规：WBC16.7×g/L↑，血生化：血糖10.41mmol/L↑，钾3.04mmol/L↓，钠mmol/L↓，氯87mmol/L↓；糖化血红蛋白9.1↑；BNPpg/ml↑。入院诊断：Fournier坏疽，II型糖尿病，房颤，慢性心功能衰竭（心功能II级），低蛋白血症，电解质紊乱拟行手术：1、会阴部扩创术2、乙状结肠造瘘、会阴部清创负压吸引术。麻醉过程：

9月16日

10:00入室面罩吸纯氧5L/min氧合%，连接三导联心电图，示房颤，心室率次/分，连接外周静脉，甲强龙80mg静滴，壶入氟比洛芬酯mg，进行桡动脉穿刺置管，中心静脉压29cmH2O。

10:40诱导给药：咪唑安定3mg，舒芬太尼10+5+5μg分次壶入，依托咪酯14mg，顺苯磺酸阿曲库铵20mg，血压心率未见明显波动，可视喉镜下置入7.5#气管导管，、以1%七氟醚、丙泊酚30mg/h、瑞芬太尼20μg/h维持，

11:00AM手术开始，

11:40AM手术结束，手术时间持续40min，手术结束前给予舒芬太尼10μg，顺苯磺酸阿曲库铵5mg，带气管导管送至ICU。术中入量乳酸钠林格氏液0ml，生理盐水ml，钠钾镁葡萄糖ml，总入量0ml，出血10ml，尿量50ml，总出量60ml。

入ICU后，心室率-次/分，持续低血压70-90/40-60mmHg

13:04行床旁心脏彩超检查示右心增大，左房增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，下腔静脉26mm，变异度差，左室收缩功能重度减低（EF30%），心律不齐。给予胺碘酮持续泵入，心率降至70-次/分，血压不稳，给予间羟胺泵入。20:03行床旁心脏彩超检查示左室壁运动减弱，右心增大，左房增大，室间隔略厚，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，左室收缩功能重度减低EF33%，心律不齐。请心内科会诊协助治疗。

9月17日

16:00行床旁心脏彩超检查示室间隔运动减弱，双方增大，右室饱满，室间隔略厚，主动脉瓣钙化，二、三尖瓣少量反流，下腔静脉28mm（下腔静脉塌陷率18%），左心收缩功能轻度减低EF48%，心律不齐。

9月20日

11:30行床旁心脏彩超检查示双房增大，室间隔略厚，主动脉瓣钙化、少量反流，下腔静脉25mm，左心收缩功能未见异常EF57%。

9月23日行第二次手术“乙状结肠造瘘、会阴部清创负压吸引术”。

13:17带气管导管入手术室，连接麻醉机2L/min纯氧通气，13:26行桡动脉穿刺置管，有创动脉压/70mmHg，13：28麻醉诱导，咪唑安定3mg，舒芬太尼10μg，依托咪酯6mg，维库溴铵8mg，瑞芬太尼20μg/h，丙泊酚50mg/h，七氟醚1%吸入，右美托咪定40μg/h泵注。

14:00手术开始，

17:30手术结束，共3h30min。术中入量乳酸钠林格氏液0ml，生理盐水ml，万汶ml，总入量0ml，出血50ml，尿量ml，总出量ml。术毕带气管导管回ICU。

9月24日

14:30床旁心脏彩超示双房增大，室间隔略厚，主动脉瓣钙化、少量反流，二、三尖瓣少量反流，下腔静脉增宽，左心收缩功能未见异常EF56%，心律不齐。

术后转归：循环基本稳定，左室收缩功能未见异常，存在严重的肺部感染，仍在ICU治疗。讨论：1、如何评估此患者术前的心功能状态？2、此例患者首次手术后心衰的原因？3、首次手术中麻醉管理有哪些可改进的方面？4、房颤合并感染性休克的麻醉管理要点。

现场讨论纪要

病例汇报：医院第四医学中心

解群

Fournier坏疽是发生于外生殖器、会阴及肛周的严重坏疽，属于坏死性筋膜炎，进展迅速，可引起脓毒症及多器官功能衰竭。易感因素包括糖尿病、心脏病、肾衰竭和肥胖。死亡率10-16%，有合并症时明显升高。早期切开引流、彻底清创是治疗的关键。目前可采用UFGSI评分进行死亡风险预测，9分时死亡率94%，该患者评分为10分。

心内科对该患者会诊后认为存在应激性心肌病的可能。应激性心肌病又称Takotsubo综合征、心碎综合征，发病前有强烈的心理或躯体应激，如手术、麻醉；出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症状；彩超示心尖部室壁运动异常、球囊样，同时存在ECG改变、酶学改变。

该患者存在明显的感染灶，且入院时有休克表现，该患者可疑存在脓毒症。根据年脓毒症3.0版的定义，是指机体对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍。而超过40%的脓毒症患者存在心肌损伤，表现为心肌收缩力下降、可逆性LVEF降低。该患者可能是脓毒症引起的心肌损伤。

该患者的心衰和围术期的麻醉管理及液体管理也可能相关。如丙泊酚、阿片类药物的心血管抑制作用。该患者在入院后立即给予补液治疗，但是并未进行强心和利尿，在入手术前已经处于液体超负荷的状态。手术当天该患者为液体正平衡大于0ml，心脏负荷过重导致心衰。

李萌萌教授：解群医生把患者整体状况做了介绍，中年男性，57岁，行Fournier坏疽手术。烧创伤是我院的特色，此类患者较多，Fournier坏疽患者死亡率较高，单纯清创手术风险较低。一个术前仅有房颤病史的患者，为什么会发生围术期心衰？希望大家讨论。

解群医生就患者原发病、术中管理进行了简要汇报，房颤未正规用药，入院心室率bpm，心内科会诊认为存在慢性心衰。为调整心脏功能，未立即进行手术，而是在换药室先切开引流，引流出0ml脓液，缓解患者的急性疼痛。患者入院血压只有80/40mmHg，考虑可能存在脓毒血症，感染性休克。入院后，除引流外，主要治疗措施是补液，而未监测尿量，补液两天后进入手术室，心脏状况并没有明显改善，心室率仍在bpm，在全麻下行扩创术，手术时间40min。

回顾围术期麻醉情况，诱导应用舒芬太尼10μg+5μg+5μg，顺式阿曲库铵20mg，依托咪酯14mg，诱导及术中循环均无明显波动，术中体位是截石位，手术结束，患者恢复平卧位时血压下降，在未完全纠正的情况下，为防止患者术后疼痛，出室前又给予舒芬太尼10ug。回ICU，镇静后，血压随即难以维持。请心内科会诊：认为是应激性心肌病。希望大家讨论，该患者围术期管理有没有需要改善的地方？这些改善能否避免患者围术期心衰的发生？我们来听听邓老的看法。

邓硕曾教授：这个病例是比较复杂的，前期状态不好，术前已经存在心衰和感染，我们知道房颤的病人最怕心率快，术前该病人应该用西地兰等强心，如果强心了心率没有下降，同时适当加用β受体阻滞剂控制心率，要降低心肌能耗，心率太快了是不行的。但该患者术前可能没有时间系统治疗。该患者pro-BNP很高，pro-BNP是心衰指数，该病人术前肯定是存在心衰的，还合并脓毒症，病情整体是很复杂的。李萌萌教授：该患者的原发病和合并症，我们麻醉医生没有办法控制。我们能做的是术中管理，围术期液体管理和麻醉用药是我们能控制的。对于该患者，术毕10ug舒芬太尼是否合适？对于脓毒症的患者，此类患者扩容很重要，但是同时合并心脏功能不全，需要限制液体入量，围术期如何进行有效的平衡管理？刘艳红教授：这个病例让我想起我们之前碰到的一个患者，80多岁的老年人，肠梗阻、脓毒症，高龄同时心功能不好，麻醉处理时还是比较矛盾的。其实，不管脓毒症主张要灌注还是心功能不全需要强心，我们主要是为了脏器的灌注。虽然脓毒症和心衰各自的指南有些矛盾，这种病人我们是不是可以用一些有创的监测？目前我们的监测手段越来越微创，但是像这类危重患者，是否可以使用漂浮导管或者PiCCO，计算混合静脉血血氧饱和度、外周血管阻力，这些信息对我们的管理非常有用，这些指标会比我们单纯的动脉血压监测或Vigileo的监测更好。

病例四：

一例食管癌患者手术两次严重循环事件的麻醉处理

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病例汇报:医院第八医学中心孙磊一般情况:患者男性，50岁，身高cm，体重68kg，主因“诊断食管恶性肿瘤1个半月余”入院。现病史:

患者于年7月05医院诊断为食管中下段占位。

7月10日病理回报：食管鳞状细胞癌。

7月13日入我院拟手术，术前PET-CT回报：上纵隔气管旁右侧淋巴结转移。行新辅助化疗及新辅助免疫治疗。

8月07日入院再行新辅助化疗及新辅助免疫治疗一周期，

8月28日拟手术治疗，收入我院胸外科。

既往史:否认高血压，糖尿病，冠心病等其他病史，否认药物食物过敏史。入院查体：患者神清，双肺呼吸音清，腹软，双下肢无水肿。屏气试验：30s专科评估：气道评估：头颈活动可，张口度3横指，甲颏距大于三横指，Mallampti分级I级，ASA:I级。辅助检查：

血常规:PLT:*10^9/L余正常

血生化（-）

凝血（-）

心电图：窦性心律，不完全右束支传导阻滞？心率：65bpm

心脏超声：二、三尖瓣返流（少量），左室舒张功能减低EF：63%

胸部CT：右肺上叶磨玻璃密度斑片影，较前片大致相仿,符合食管占位征象。

临床诊断：食管鳞状细胞癌拟行手术：左侧开胸食管癌切除，胃食管胸腔内弓上吻合术。麻醉管理：入室开放静脉，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管。术中监护：脉氧饱和度、心电图、有创血压、BIS、ETCO2。麻醉诱导：充分去氮给氧，咪达唑仑3mg，丙泊酚80mg，顺苯磺酸阿曲库铵15mg，舒芬30ug分次静注，顺序诱导，气管内表面麻醉后插入39F双腔气管导管，过程顺利。诱导过程中循环波动于-/70-90mmHg。麻醉维持：七氟醚1-2%吸入，丙泊酚3mg/kg.h、瑞芬0.1-0.2ug/kg.min、右美0.4ug/kg.h静脉泵注，间断静脉注射舒芬，顺苯磺酸阿曲库铵。手术经过：首先分离出食管下端至食管肿瘤上缘约5cm，切开膈肌，游离胃体，将胃切割呈管状，离断食管，切除肿瘤，将管状胃与食管断端于主动脉弓上无张力吻合。关闭膈肌，准备放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔。

术中患者生命体征平稳：ABP：-/60-80mmHg,HR:55-70bpm,单肺通气SPO2:95-99%.

关闭膈肌后查动脉血气：PH：7.34；PCO2:40；PO2:；K+:4.1；Ca2+:1.33；Lac:2.1；BE:-3.9；Thbc:

关闭膈肌后，同手术主刀医生共同确认出血mL。

循环波动过程：

冲洗胸腔时,13:22有创血压开始逐渐下降，多巴胺静脉注射，血压继续下降，心率继续减慢;13:24有创血压下降至（60/30mmHg）经处理，病情平稳后继续手术，手术结束后，苏醒过程患者稍寒战，给予体表加温，呼吸功能恢复良好，肌力V级，意识清楚，拔除气管导管。

拔管前血气分析PH:7.11；PCO2:40；PO2:72；K+:4.4；Ca2+:1.34；Lac：9.6；BE:-16.3；HCO3-:12.0；Thbc:；

碳酸氢钠注射液mL静滴纠酸,20分钟后复查血气分析PH:7.24；PCO2:36；PO2:68；K+:4.0；Ca2+:1.15；Lac：13.9；BE:-11.1；HCO3-:16.1；Thbc:；

此时血压逐渐下降至76/40mmHg，对症治疗，待血压平稳后，送ICU继续治疗。

术后转归：入ICU后予补液、抗休克等对症治疗，24小时后循环稳定，生命体征平稳，动脉血气氧合指数逐渐变差最低时为77，经治疗后氧合指数逐渐改善。

术后第5天，转回普通病房，患者病情平稳。

术后16天，患者出院。

讨论：1、两次循环波动原因？2、麻醉中出现严重循环波动的处置？

现场讨论纪要

病例汇报：医院第八医学中心孙磊

1、第一次循环波动的原因

a.药物原因，对于这个病人可能性不大，在这次循环波动前没有追加麻醉药物。

b.分布性低血压：感染，过敏，神经源性，由于外周血管阻力降低所致，此例病人不排除碘伏冲洗液的过敏，患者的没有体位变动基本排除，颈动脉窦受压迫所致的神经源性低血压。

c.梗阻性低血压，由于心血管管路中的血流发生了梗阻，特点是舒张期充盈异常或后负荷过重，常见的病因：心脏填塞，张力性气胸，肺栓塞，心梗。对于此例患者是不排除肺栓塞。

d.血容量性低血压，术中常见原因是输液不足或者是大量出血。

e.心源性低血压，往往是致命的像心律失常，心衰，通过后续的检查结果可以排除心功能不全，心梗。

f.其他原因：体温，由于这次循环波动发生在冲洗胸腔这个敏感的时间点，所以，不排除低体温的原因对窦房结抑制，导致心输出量不足。

?2、第二次循环波动的原因:常见的过敏原：

a.抗生素

b.肌松药

c.乳胶，明胶，

d.外科使用的生物蛋白胶。

与外科核实为生物蛋白胶蓓绣。

3、过敏反应的分级和处理建议：

Ⅰ级，仅表现为皮肤潮红，出现斑丘疹和荨麻疹

Ⅱ级，出现皮肤症状外；低血压，心动过速；呼吸困难和胃肠道症状

Ⅲ级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛及胃肠功能紊乱；

Ⅳ级，心脏停搏。

病例讨论会后专家合影

执笔：李皓、刘永哲、解群、孙磊

审定：刘艳红、徐龙河、李萌萌、刘秀珍

直播：靳玉洁、李木子

会务：夏薇薇、孙孝堂、许亮

编辑：朱新宇、盛书杰

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