甲状腺全切术致双侧喉返神经损伤医疗过错鉴

作者简介

薛梅，专职律师，现为北京大成（成都）律师事务所医药卫生法律专业组专业律师。

正文：

尊敬的各位鉴定专家：

北京大成（成都）律师事务所受冉某的委托，指派薛梅律师作为其与P医院医疗人身损害赔偿纠纷一案的代理人。代理人认为，P医院伪造病历、在对冉某的诊疗过程中存在严重过错、侵犯冉某的知情权，应对冉某医疗人身损害结果应承担主要责任。具体事实与理由，代理人详述如下：

一、诊疗经过

年10月8日，冉某因“甲状腺乳头状癌”入P医院普外科诊疗。年10月13日，P医院为冉某行“甲状腺双侧及峡部全切+双侧喉返神经探查+左颈部淋巴结清扫术”，次日即出现窒息症状。同月21出院后，冉某自觉饮水呛咳、声音嘶哑、颈部紧绷感、记忆力减退，于同年11月15日再次入P医院综合病区，医院对其行碘清甲治疗，同月22日出院，但上述症状未有好转。后冉某又出现吞咽困难、呼吸困难、数度窒息等症状，多次到P医院门诊就诊，均无效。年3月3日，因病情持续加重，冉某医院耳鼻咽喉头颈外科医疗单元，诊断为“甲状腺癌术后声带麻痹”，同月7日行“气管切开+左侧喉返神经探查吻合+右侧喉返神经探查减压+双侧颈部淋巴结切除术”，术中发现“左侧颈段喉返神经气管食管沟处可见缝线结扎，结扎处喉返神经已经坏死；右侧喉返神经入喉处亦可见缝线结扎，神经变性及瘢痕增生”。术后冉某仍未痊愈，于年8月29日再医院耳鼻咽喉头颈外科医疗单元，同月31日行“支撑喉镜下激光右侧杓状软骨切除+右侧声带外移+喉功能重建术”，同年9月3日出院。同年11月13日，冉某再次医院复查，动态喉镜检查显示仍不满足拔管条件，并被告知做好终生带管的准备。

二、医疗过错

（一）P医院伪造病历，应推定其有过错。

截至目前，冉某因甲状腺癌共接受了三次手术：第一次手术在P医院，第二次和第三次手术医院。由第二次手术的《手术记录单》可知，第一次手术伤及双侧喉返神经并进行了缝线结扎处理，但第一次手术的《手术记录》中没有任何与之相关的记录，甚至出现了“探查右侧喉返神经，证实完好”这一与客观情形完全相悖的记录。

《病历书写基本规范》第三条：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第二十二条：“（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。”据此，P医院违反病历书写应当客观、全面的基本要求，刻意隐匿术中出现的重要情况及处理经过、故意歪曲记录客观状态，意图隐瞒真实的诊疗过程，足以认定其伪造病历。

根据《侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，应当推定P医院有过错。

（二）冉某所受人身损害主要由年10月13日在P医院接受“甲状腺双侧及峡部全切+双侧喉返神经探查+左颈部淋巴结清扫术”所致，医院的诊疗行为存在严重过错，详述如下。

1、术前未认真评估颈区淋巴结状况，导致手术预案不足，术中损伤双侧喉返神经。

专家共识指出，由于分化型甲状腺癌预后较好，临床医生应