美国甲状腺学会儿童甲状腺结节与分化型甲

年7月美国甲状腺学会（ATA）在Thyroid杂志发布了儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌（differentiatedthyroiclcarcinoma,DTC）诊治指南，这是迄今为止首部针对儿童及18岁以下青少年甲状腺结节及DTC的评估治疗指南。本文旨在介绍并解读该儿童指南的要点，同时探讨与年ATA成人指南差异部分，为临床医师及相关研究者提供借鉴。

制定儿童指南的必要性

年ATA甲状腺结节与DTC诊治指南推荐对儿童甲状腺结节的诊治都参照成人。由此常导致许多儿童DTC都接受与成人相同的激进疗法，如甲状腺全切术加放射性碘（RAI）治疗。然而儿童甲状腺结节与DTC有许多特点与成人不同。首先，儿童身体在生长发育，甲状腺也会生长，对电离辐射更敏感。其次，儿童甲状腺结节恶性风险高，与成人（恶性结节比例：5%~10%）相比，儿童甲状腺结节中约有22%~26%为恶性。虽儿童PTC更易发生腺外侵犯、淋巴结转移及肺转移，但与成人相比，儿童DTC的疾病特异性死亡率低（2%，成人约为2%~14%），RAI治疗反应好。且儿童DTC基因重排（如RET/PTC）更常见，而点突变（如RAS，BRAF）较少见。点突变易导致基因组不稳定及去分化，基因重排则一般不会，这也是儿童PTC患者RAI治疗反应佳、死亡率低、很少进展为低分化癌的原因之一。最后，对儿童都行甲状腺全切术加RAI，导致儿童继发恶性肿瘤风险和总体死亡率均明显增高。因此，推荐适用于成人的治疗措施，在儿童患者中不仅未必适宜，反而会因过度治疗而导致长期风险增加。基于上述原因，制定一部针对儿童甲状腺肿瘤的诊疗指南至关重要。

儿童甲状腺结节的评估与治疗

1甲状腺肿瘤高危儿童是否需筛查

儿童甲状腺结节的高危因素包括：碘缺乏、放射暴露史、甲状腺疾病家族史及一些遗传综合征等。对有放射暴露史的儿童，超声可发现小的甲状腺结节，但由超声检查而非查体发现的亚临床疾病，是否影响长期结局并不确定。因此，目前指南只推荐对甲状腺肿瘤高危儿童每年进行体格检查，当触诊发现结节、甲状腺不对称和（或）颈部淋巴结异常时再进行影像学检查。对有甲状腺放射暴露史的儿童，既不推荐也不反对常规超声筛查。

2儿童甲状腺结节的最佳评估方法

儿童甲状腺结节的评估和成人基本一致，但以下方面有所区别：

成人指南对1cm的结节，除非有高危因素，如放射暴露史或病理性淋巴结，否则不建议穿刺。但儿童甲状腺的体积可能只有成人的一半，且会随着年龄增大，而单独结节大小也并不反映良恶性病理。因此，儿童甲状腺结节不能单纯依据大小判断是否需细针穿刺细胞学检查（fineneedleaspiration,FNA），而应根据结节超声特征和临床资料综合判断。

成人推荐超声引导下FNA的情况是发生非诊断性细胞学及取样误差可能性增大的病变。而儿童因恶性结节比例高，重复获取标本较困难，故推荐所有儿童患者都在超声引导下行FNA，避免重复穿刺。

成人指南对高功能结节不需行FNA，儿童也同样不建议术前FNA，但是基于所有儿童的高功能结节都将行手术切除的情况下。儿童PTC的一项独特之处是可呈现为弥漫性浸润性PTC，因此对弥漫增大的甲状腺，特别是可触及颈部淋巴结时，应进一步行影像学检查。

成人指南对穿刺细胞学不确定的结节，可选择重复穿刺，但儿童不确定细胞学的结节恶性风险明显升高，因此推荐确切的手术（腺叶加峡部切除）以获取病理诊断。

3是否需行分子标记物检测

尽管分子生物学研究有望弥补FNA检查结果的不足，特别是对细胞学不确定的结节，但其有效性还未在儿童患者中得到充分验证。因此，儿童指南不常规推荐分子标记物检测。

4是否使用左旋甲状腺素（LT4）治疗儿童甲状腺良性结节

既不推荐也不反对常规使用LT4治疗儿童良性甲状腺结节，这与成人指南一致。

5儿童甲状腺良性结节的手术治疗

FNA证实为良性的病变应进行超声随访，出现可疑特征或病变持续增大时应重复行FNA检查，以利于手术方案的制定。4cm的结节FNA敏感性下降，假阴性率高，同时为了简化长期随访，推荐手术。出现下列情况时，推荐腺叶切除术：压迫症状、有美容要求、患儿/父母意愿、结节4cm、生长迅速、或存在提示恶性的临床特征。

6儿童甲状腺高功能结节的处理

甲状腺结节伴TSH抑制的儿童患者，应行甲状腺核素扫描。摄取率升高的结节为自主性高功能结节。多达1/3的儿童自主性结节患者可能与偶发性DTC相关，同时由于其他治疗方式（I，乙醇注射）在儿童缺乏相关研究，故推荐对绝大多数儿童甲状腺高功能结节进行手术治疗。

儿童PTC的初始治疗

1术前评估

全颈超声检查有助于制定合理的手术方案；推荐对可疑的颈侧方淋巴结进行FNA检查；对较大或固定的甲状腺肿物、声带麻痹或较大淋巴结转移的患儿，推荐行增强CT或MRI检查。

2初次手术原发灶的处理

多项研究显示儿童双叶癌和多灶癌发生率较高（分别为30%，65%）。长期随访也显示全甲状腺切除与腺叶切除相比可降低病变持续存在或复发的风险。因此，对大多数儿童PTC推荐行全甲状腺切除术。部分单侧、小的局限于腺体内的肿瘤，也可选择近全甲状腺切除以降低RLN和甲状旁腺损伤风险。

3中央区淋巴结清扫的指征

对有明显腺体外侵犯和（或）术前或术中发现存在中央区转移的PTC患儿，应行治疗性中央区淋巴结清扫，以减少再次手术的风险。与成人指南不同，腺外侵犯也是儿童PTC治疗性中央区清扫的指征之一。儿童预防性中央区清扫则是根据肿瘤数目、大小、术者经验而定。对单灶病变，儿童推荐先行单侧清扫，根据术中发现决定是否再行对侧清扫，如此可较好地平衡手术风险与收益。

4颈侧方淋巴结清扫的指征

与成人指南一致，儿童指南推荐术前行FNA检查，证实颈侧方淋巴结存在转移时再行颈侧方清扫；不推荐预防性颈侧方淋巴结清扫，但FNA证实淋巴结转移时首选手术；当FNA失败导致细胞学诊断存在争议时，推荐检测FNA洗脱液Tg水平。

5何种肿瘤分期系统适用于儿童PTC

AJCCTNM分期系统对于儿童PTC的意义不在于评估死亡风险（因儿童都小于45岁，疾病特异死亡率均很低），而在于评估颈部病变持续和（或）远处转移的风险，因这些情况需进一步的处理。根据TNM分期将儿童PTC分为低危、中危和高危3组（表1），其中N分期对儿童PTC的意义尤为重要。

6术后进一步评估分期

所有儿童PTC均要在术后12周内进行初始术后分期，目的是发现颈部病灶持续存在和远处转移的证据，明确哪些患者需再手术或I治疗；不同危险分组的评估手段和方法不同（表1）；推荐尽量使用I来行诊断性全身显像（DxWBS）。

7哪些儿童PTC可能受益于I治疗？

指南指出I治疗对儿童PTC患者的复发和生存存在何种影响，目前仅有少量研究显示的是矛盾的结果。因此，鉴别出哪些儿童PTC患者将受益或不受益于I治疗，排除不必要的I暴露是现在的挑战，也是将来努力的方向。目前指南推荐：I治疗适用于手术不能切除的局部摄碘病变（局部残存病变或转移淋巴结）及确诊或可疑的摄碘远处转移病灶；对I治疗之后仍持续存在的病变，是否再次进行I治疗，应根据临床及初次I治疗反应进行个体化评估，即权衡潜在风险和获益。

儿童PTC的术后监测和随访

有报道显示儿童DTC初始治疗后随访40年复发，因此建议对DTC患儿终身随访，对于无复发证据的可降低随访强度。对儿童PTC术后监测和随访应根据不同风险分层来处理（表1）。其中，关于DTC术后TSH抑制治疗尚缺乏针对儿童的研究数据。目前专家组推荐儿童DTC的TSH抑制目标应根据ATA儿童风险分层和目前的疾病状态来决定（表1）。

其他情况的处理

1颈部持续/复发灶的处理

对于复发的颈部疾病是采取治疗还是采取观察，应个体化综合考虑，考虑因素包括患者年龄，ATA风险分层，远处转移，之前的治疗史（包括治疗并发症），复发灶的大小、范围和是否摄碘。颈部摄碘的病灶可根据手术的风险和是否存在远处转移采用手术或I治疗。局限于颈部的病变，尤其局限于一个淋巴引流区域且之前未行手术者，首选手术处理。如再次手术，术后应对患者再次分期，从而决定是否接受I治疗，特别是之前未接受过I治疗的患儿。

2儿童DTC伴有肺转移的处理

对经DxWBS证实摄碘的肺转移灶，I治疗是最佳疗法。I治疗后，应进行THS抑制状态下的Tg检测和影像学检查评估I的治疗效果。如临床和Tg评估提示病变持续存在或I治疗后12个月仍有疾病进展需进行DxWBS及TSH刺激下的Tg测定对病灶进行评估。对摄碘病灶且对首次I治疗有应答者，可再次I治疗。对不摄碘或对I治疗无应答者，不推荐再次I治疗。

3儿童甲状腺滤泡癌（FTC）的处理

儿童FTC较少见，年发病率约为0.5/万，儿童及年轻人中FTC占所有TC的比例≤10%。由于缺乏关于儿童FTC相关的研究数据，不能做出关于治疗方面高强度的推荐。目前的指南推荐：①患者有明显的血管侵袭（3根血管），已知的远处转移，和（或）肿瘤直径4cm应考虑全甲状腺切除，术后RAI及分期；②当肿瘤直径4cm，有微小的血管侵袭（≤3根血管），可具体问题具体分析，一般腺叶切除已足够，而不需全甲切除+术后的I治疗；③对所有诊断为FTC的儿童都可考虑PTEN基因突变检测及遗传咨询，特别是对那些巨头畸形或有PTEN错构瘤家族史的患儿。以上几点推荐级别均为C。

小结

纵观ATA儿童甲状腺结节与DTC诊治指南，其目的是将儿童DTC的治疗由以往完全基于成人指南、对所有儿童均行全甲状腺切除+I的激进治疗，向基于儿童特殊年龄和术前、术后分期及风险分层的个体化治疗推进，由此尽力避免对儿童DTC的过度治疗，使其获得最大受益。但正如工作组所提出的，尽管此指南的建议是基于目前儿童现有的最佳证据和临床经验制定的，仍有许多不确定的领域，包括I治疗的合理使用、Tg和TgAb的意义、超声监测在无症状甲状腺肿瘤高危患儿中的作用、新型靶向治疗在晚期TC患儿中的使用、疾病对儿童及其家人的长期心理影响等，还需设计长期的、多中心的研究进一步探讨，这也是未来努力的方向。

本文来源：中华内分泌外科杂志,,11(4):-.

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