论著频闪电子动态喉镜下诊治环杓关节脱

频闪电子动态喉镜下诊治环杓关节脱位的疗效观察

Efficacysurgeryofclosedreductionofcricoarytenoidjointdislocationunderstroboscopicelectronicdynamiclaryngoscope

王少华，姚孟薇，刘涛，李晓瑜

　山东省自然基金项目（ZRHL）；济宁市科技局项目（jnfs11）；山东省医药卫生科技发展计划项目（WS）

[摘?要]目的　探讨环杓关节脱位患者在频闪电子动态喉镜下环杓关节复位术的情况及其临床意义。方法　回顾性分析本院～年环杓关节脱位7例患者在频闪电子动态喉镜下行环杓关节脱位复位治疗的临床资料。结果　首次复位成功4例，10天后再次复位成功3例，术后均配合雾化吸入等药物治疗。结论　频闪电子动态喉镜下诊治环杓关节脱位诊断确切，复位疗效肯定。

[关键词]先天性耳前瘘管；感染期；手术治疗

[Abstract]　Objective　Toinvestigatetheclinicalsignificancefortheclosedreductionofcricoarytenoidjointdislocationinthetreatmentofcricoarytenoidjointdislocationunderstroboscopicelectronicdynamiclaryngoscope.Methods　Retrospectiveanalysistheclinicaldataoftheclosedreductionofcricoarytenoidjointdislocationinthetreatmentofcricoarytenoidjointdislocationunderstroboscopicelectronicdynamiclaryngoscopein～yearsinourhospital.Results　4casesweresuccessfullyresetforthefirsttime，3caseswereresetagainsuccessfullyafter10days，andtreatedwithaerosolinhalationdrugtherapyafterreset.Conclusion　Therehaveanexactdiagnosisandtreatmentofcricoarytenoidjointdislocationunderstroboscopicelectronicdynamiclaryngoscope，andreseteffectisfine.

[Keyword]　Laryngoscope；CricoarytenoidJoint；Reduction

环杓关节脱位是麻醉插管、颈部外伤、食管镜或胃镜检查并发症，少数报道盲下胃管也可引起[1]，随着全麻下气管插管手术的增多，此类并发症的发生率近年来有上升趋势。～年本科共收治7例环杓关节脱位病例，均为气管插管术后引起，采用频闪电子动态喉镜下环杓关节复位术，均取得满意效果，现报道如下：

1　资料与方法

1.1　临床资料。7例环杓关节脱位患者中男性5例，女性2例；年龄22～62岁，平均42岁，均为全麻插管患者，术前均无声嘶、咽痛等症状，手术结束麻醉清醒后患者出现声音低沉、乏力，其中4例伴有饮水呛咳，3例伴有咽痛。术后1～3周会诊，会诊后患者行频闪喉镜检查示环杓关节脱位，可见正常声带的黏膜波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。行喉部CT检查进一步确诊环杓关节脱位，喉镜与CT检查结果均显示单纯环杓关节脱位。其中左侧环杓关节脱位5例（图1A），右侧环杓关节脱位2例（图1B）。

1.2　治疗方法。患者取坐位，以1%盐酸丁卡因行鼻腔、软腭、口咽及喉咽表面麻醉，间隔5min观察患者无明显不适，重复以上麻醉过程2次。助手持频闪喉镜，自患者鼻腔进入，经鼻腔-鼻咽-口咽-喉咽，术者左手拉患者舌向外，右手持弯头喷枪，可视下以1%盐酸利多卡因1ml喷雾于会厌喉面、梨状窝及杓状软骨区。根据王万鹏教授[2]介绍的方法，术者以喉钳外包裹脑棉棉片[3]经口腔进入患者患侧梨状窝下方，前脱位患者嘱患者发“yi”音的同时，喉钳向后、向上、向内用力拨动（图2B），反复3～5次，后脱位患者于吸气时，向前、向上、向内拨动杓状软骨使其复位，反复3～5次。单日手术治疗时间不超过10min，长时间手术刺激可引起急性喉水肿等严重并发症[4]。复位术后（图2C），患者杓状软骨活动度较术前明显增加，双侧杓状关节较术前对称，前脱位患者声带弧度减小或后脱位患者声带向内侧移位，患者声嘶得以改善等均说明复位成功。术后第2天嘱患者咳嗽时用右手拇指及食指轻揉两侧甲状软骨下缘，每日4～6次，每次揉压10次，并配以吸入性布地奈德2mg+0.9%氯化钠注射液10ml雾化吸入，每日2次，观察10天。如患者声嘶、饮水呛咳无明显好转，行二次复位治疗。

2　结果

病程在10天以内首次复位成功4例，术后10天以上患者经再次复位后成功3例，术后给予雾化吸入治疗及手法按摩，7例复位成功患者复查频闪喉镜均示声带活动，声门闭合完全，声嘶明显改善，饮水无呛咳。术后1个月再次复查均示环杓关节脱位消失复位成功。

3　讨论

3.1　环杓关节脱位原因。环杓关节脱位[5]包括半脱位和全脱位，前者又分为前脱位和后脱位。环杓关节全脱位常因严重喉外伤所致杓状软骨与环状软骨完全分离；环杓关节半脱位是由杓状软骨的环面在关节囊内失去正常解剖位置，常由麻醉插管、颈部外伤、食管镜或胃镜检查及盲下胃管等引起。覃杨达等[6]报道的气管内麻醉插管术后脱位的发生率为0.75%～0.89%，脱位多以右侧发生率高，这可能与麻醉插管过程中麻醉师右侧操作有关，前脱位多是由麻醉喉镜插入后上提时牵拉杓会厌皱襞引起，后脱位则是麻醉时导管远端弯曲部向后挤压杓状软骨，或麻醉气囊部分充盈时强行拔管引起。偶见胃管置入不当引起脱位，胃管长期位于中间位置，喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨部分及环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍等并发症。

3.2　环杓关节脱位的鉴别诊断。环杓关节脱位在普通电子喉镜下不易与喉返神经麻痹相鉴别，借助患者病史亦不能明确，如甲状腺手术术后及胸腔手术患者。频闪喉镜能够很好的解决这一问题。频闪喉镜主要原理是借助某种方法造成声带的快速振动减慢的假象，即视觉残留定律（Talbot定律），从而研究声带振动的多种特征。其观察声带运动的项目包括：声带振动的频率、声门上下活动、声带振动幅度、黏膜波、声带振动的对称性及周期性。喉返神经麻痹（recurrentlaryngealnerveparalysis，RLNP）与环杓关节脱位在频闪喉镜下的鉴别要点在于：环杓关节脱位可见正常声带的黏膜波（图3），双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常。前脱位者患侧杓状软骨前移，声带内收，水平略低于健侧；后脱位则患侧的杓状软骨向后移位，声带外展，高于健侧。喉CT及三维重建亦可显示环杓关节异常，明确杓状软骨脱位方向[7]。

3.3　环杓关节的治疗。环杓关节脱位患者一经确诊，尽早行环杓关节复位术，如患者杓区黏膜肿胀明显，待消肿治疗后再行复位，一般不迟于1～2个月[8]。孙陆军等[9]也认为环杓关节脱位治疗时间与发声功能康复时间呈正相关，如治疗过晚，脱位的关节长时间停留在关节腔外，则炎症粘连使关节难以复位。我们采用的术式具有以下优点：①通过频闪喉镜，可以喉镜下诊断是否环杓关节脱位，无需CT影像学支持；②通过监测系统，视野清晰，术中施力部位、方向明确，增加了复位成功几率；③手术时间短，操作简单，可多次复位；④术前、术中、术后影像学治疗保存完整，有助于交流学习。本组病例中4例患者病程在10天以内患者一次复位成功，2例术后10天以上患者经二次复位后成功。但局部麻醉下患者有一定的痛苦，对于年老体弱、心脑血管等疾病的患者应全麻下治疗。

Paulsen等[10]通过对37例新鲜尸体喉的插管进行模仿实验，发现插管后或拔管本身并不会造成环杓关节半脱位，但插管可能造成关节面和滑膜损伤，甚至软骨关节面的裂开或杓状软骨骨折，关节面的损伤和纤维渗出将导致关节固定。该研究提示明显黏膜水肿的患者相应的药物治疗如抗炎药物及类固醇激素或非类固醇甾体药也是必要的。本组1例患者复位失败后1个月，声带功能恢复也证明了药物治疗的重要性。

参考文献

1.　　吴坛光，陈开文，李建华.全麻后盲探置入胃管致环杓关节脱位3例报告并文献复习.实用医学杂志，，27：-.

2.　　王万鹏，宋慧敏，穆美云，等.环杓关节活动和活动环杓关节.中华耳鼻喉科杂志，，12：29-42.

3.　　董周威.环杓关节复位器的制作与临床应用.哈尔滨医药，，31：42.

4.　　刘畅，吴建，赵舒薇，等.环杓关节脱位的诊治体会.中国眼耳鼻喉科杂志，，14：-.

5.　　NorrisBK，SchweinfurthJM.Arytenoiddislocation：Ananalysisofthecontemporaryliterature.Laryngoscope，，：-.

6.　　覃扬达，黄斌，梁建平，等.环杓关节脱位的病因及预防.中国耳鼻咽喉头颈外科，，10：-.

7.　　杨蕾，卢颖深，朱巧洪，等.多层螺旋CT扫描三维重建在环杓关节脱位诊断中的价值.医学影像学杂志，，26：-.

8.　　黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，：.

9.　　孙陆军，孙光炎，姚和迁，等.全身麻醉插管致环杓关节脱位的原因、预防及处理.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，，24：-.

10.　　PaulsenFP，RudertHH，TillmannBN.Newinsightsintothepathomechanismofpostintubationarytenoidsubluxation.Anesthesiology，，91：-.

第一作者：王少华，男，江苏人，主治医师，主要从事耳鼻咽喉头颈外科基础与临床研究工作（Email：15570775