陈颢让气管切开患者开口说话之语音阀

陈颢中国呼吸治疗

病人一旦气管切开放置了气切套管，其说话的功能至少在一段时间内会部分或全部丧失。而病人最痛苦的是无法表达自己的要求，愿望，伤痛和情感。不能说话不仅仅使病人丧失了语言上的沟通能力，也在心理和情感上承受了很大的压力。目前，虽然临床上医护人员通过读唇，手写，图片，拼音，甚至更高级的电子振动发声器，语音合成电脑等等方法，根据病人的病情和说话功能损伤的严重程度帮助病人解决语言沟通上的困难，但是这些方法仍然无法完全取代病人自己能够说话，用语言表达自己的方式。那么怎么才能使气切病人说话，恢复说话的功能呢？

Passy-Murispeakingvalve(PMV)-(帕西-缪尔吞咽语音阀)

这是一种非常简单、实用的，可以使气切病人说话的语音阀。它是以DR.Passy和Mr.DavidA.Muir的名字共同命名的。Mr.DavidA.Muir5岁时被诊断出肌营养不良，最后发展到四肢瘫痪。23岁那一年，David进入大学主修生物化学工程。在一次不幸的呼吸停止抢救后，他经过气切，最终成为呼吸机依赖病人。在他意识到自己再不能说话并绝望的时候，一个不能放弃的念头鼓励他。经过了非常艰辛的努力终于设计出这个语音阀。他认为，他的语音阀不仅能使自己说话而且还能够帮助许多人提高他们的生活品质。

1).PMV的工作原理PMV如上图所示，它装有一个单向，闭合的硅胶阀(非常薄的一个薄膜)，病人只有在吸气的时候单向阀打开让空气或氧气进到肺里，而在呼气时单向阀关闭，迫使呼出的气体通过声带，鼻腔和口腔将气体排出(由于PMV是单向阀，在放置PMV时必须将套管气囊内的气体全部抽出，否则病人无法呼气造成窒息)。这也就是PMV能够让气切病人说话的基本原理。PMV始终处于一个封闭，不漏气的状态直到病人吸气为止。这个封闭状态不仅可以使病人能够在气道内产生一个正向的气道压而且还可以使病人恢复到一个近似正常的呼吸系统。这个封闭系统还可以在气切套管内产生一股气流，阻止分泌物进入管道堵塞单向阀。

2).病人的选择虽然PMV可以使气切病人说话，但不是每一个气切病人都能够使用PMV。因此，对病人是否具备使用PMV的条件应该做一个全面的评估。首先病人基本上要：a.神志清醒，有说话意识b.病情稳定，生命体征正常c.声门功能正常,无受损d.能够忍受气囊放气(deflatedcuff)，用手堵住套管可以发音e.咳嗽有力，痰量减少，并能够自己从口腔排痰f.气道通畅无严重堵塞

g.没有明显的误吸风险

3).放置PMV的基本方法a.在评估好病人的整体状况后，进一步向病人解释清楚放置PMV的目的，PMV的工作原理，放置的方法及操作过程中可能出现的问题。b.调整病人的体位。尽可能让病人处于较高的仰卧位体位。

c.首先要对病人进行气道内吸痰和气囊上痰液的清理，然后再将气囊中的气体全部抽出。

d.将气囊中的气体完全抽出后要注意观察病人的呼吸状态有无变化，记录下病人的脉搏，呼吸频率，血氧含量，有无呼吸困难的症状（如果病人不能忍受将气囊中的气体抽出，出现呼吸困难，心跳加快，血氧含量降低等等症状，应停止放置PMV的工作。重新将气囊充气，恢复原来的呼吸支持）。

e.如果病人整体状况变化不大，可进一步用手指试探性地堵住气切套管，注意病人是否可以用鼻子和嘴呼吸，是否可以发声。

f.如果病人没问题，接下来按顺时针方向将PMV与套管旋紧在一起。随后继续观察病人的整体状况，调整吸氧浓度，保证血氧含量在92%以上。

g.病人在开始使用PMV时，时间不要过长，最好要有人陪伴，防止病人出现意外。PMV的放置或取下要由经过训练的医护人员执行。

PMV从年被发明到现在已经20多年了，在气管切开患者中使用非常广泛。PMV不仅可以直接与气管套管连接，还可以非常容易的与呼吸机管道连接。它有多种选择，成人、儿童，甚至婴儿都可以使用。使用呼吸机的患者也可以使用PMV，从而实现带着呼吸机开口说话。

a.呼吸机依赖

b.四肢瘫痪

c.神经肌肉疾病

d.双侧声带麻痹

e.睡眠呼吸暂停

f.无法忍受堵管

g.COPD

InlinePMV是指病人不能脱机时，将PMV与呼吸机管道连接使气切病人说话的一种方法。这种方法通常是给那些不能忍受SBT的病人使用。由于PMV是单向阀，气流只进不出，所以气切套管的气囊必须完全放气。目的是让病人呼气时减少呼气时的阻力，使呼气时的气道畅通，让气流能够通过病人的声带使病人可以发音说话。气囊放气的结果必然造成气体漏气，刚开始时，有些病人会因从口鼻腔漏出的气体太多而感到不舒服，这需要细心调节呼吸机的参数，找到一个合适的呼吸机设置。同时呼吸机常常出现低潮气量和低分钟通气量报警。解决的方法为（但不是唯一的）：

1.选择无创通气模块或者打开漏气补偿功能，增加潮气量（在VC增加潮气量，在PC增加吸气压力）以补偿漏气造成的影响，并重新设置呼吸机报警数值；

2.选择CPAP，调节PS(压力支持)使PIP(气道峰压)达到或接近原有通气模式时的PIP数值。

因此在使用InlinePMV时，要密切观察病人的忍受能力，注意HR，RR，和SaO2的变化。在病人出现呼吸困难的情况下，应该迅速恢复原有设置后再将气囊充气，以防止漏气补偿时过高的潮气量或PS所带来的肺损伤。大部分人在呼吸机上使用PMV是可以忍受的。不过，不是所有气切的病人都可以使用PMV。能否使用PMV，还需要经过医护人员的评估。PMV的禁忌症中有一条是，严重的气道堵塞不适合使用语音阀。这是因为舌根后坠会导致病人呼气受阻，引起病人呼吸困难。所以，舌根后坠的病人是不适合使用PMV。其实，国外在每一个使用PMV的病人的房间都会贴有使用PMV的注意事项，提示在病人睡觉、呼吸困难、进行呼吸治疗或者单独一人时，建议取下PMV。

让气管切开的患者开口说话，除了使用语音阀（例如PMV），临床上还有一些特殊的气切套管可以帮助患者带着呼吸机开口说话。

Talkingtracheostomytube(用于说话的气切套管)

TalkingTrachTube是在临床上使气切病人说话的一种套管。它不同于PMV，通常是用于那些既不能脱机也不能忍受气囊放气的病人(比如长期卧床，肥胖，COPD终末期的病人等)。它的优点是将机械通气和说话功能彼此分开，病人使用时不需要中断任何通气设置，不会因为说话而造成呼吸困难。

其工作原理如上图所示，TalkingTracheostomyTube除了球囊以外，还有另外一条比较粗的导管。白色透明的一端有一个可以用拇指控制的通气孔，用于控制气体流过导管的多少。与之相连接的接头可与一条沿长导管相连接直接接到氧气或空气流量表上。导管的另一端（气体出口端）位于套管气囊上方，其结构与带囊上吸引的气切套管非常接近，只是连接囊上开口的管道更粗。病人要说话时，将流量表调至4-6L/M大小，让病人或病人家属用拇指堵住通气孔，气体就会从气囊上方流向声带，使病人可以说话。不用时将拇指移开，气体排到空气中。当然其缺点也是显而易见的，因为氧气流量较小，所以病人说话音质不稳定。另外如果气囊上的分泌物没有经常清除，很容易将导管堵塞，因此会导致这种套管失去说话功能。这类套管也不适用于有严重焦虑不安，或者中枢神经损伤而引起语音障碍的病人。

FenestratedTracheostomyTube(有孔气切套管)有孔气切套管是临床上经常使用的另外一种让气切病人说话的套管。如图所示：

1).通常在套管外管有一个或多个通气孔，内管分为有孔或无孔两种；2).有孔套管又可分为有气囊或无气囊两种；3).孔的作用就是为了使气体通过套管到达声带使病人发音说话。当病人在呼吸机上，气囊充气，有孔气切套管就像一般套管的作用一样。4).当病人要说话时，将气囊放气，拔出内管（或使用有孔内管），并用红色的气管套管塞将套管堵住，病人就可以在呼气时发音说话。如果病人无法忍受堵管，可以用PMV代替堵管。

随着疾病严重程度的增加，也随着国家医疗水平的不断提高，脱机困难、长期呼吸机支持的病人越来越多，这里面很大一部分病人神志清楚，神志可以进行简单的日常活动，只是由于各种原因需要呼吸机支持。

语言、开口说话是人类最基本的需求之一，







































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