嗓音医学的再认识之嗓音疾病诊治的规范化

嗓音医学(phoniatrics)是研究发音、言语和语言相关的组织解剖、发育、生理和病理学，探讨嗓音相关疾病的病因、机制、诊断、治疗和预防的学科。作为耳鼻咽喉头颈外科中重要的分支学科，其涉及正常的嗓音、艺术嗓音、发音障碍、吞咽障碍、咽喉反流、言语矫治等，还与听力学、语言学、神经病学、心理学、康复医学等学科有着广泛的联系。

嗓音疾病诊治在欧美国家相当受重视，目前已建立了完善的诊治体系。诊治团队包括嗓音医学专家、言语病理学家以及其他相关学科专家，规范化和标准化处置贯穿整个诊治过程，包括外科治疗、内科治疗、言语矫治和康复。虽然国内绝大多数单位开展了嗓音疾病的诊治工作，但多侧重于嗓音外科治疗，后续的言语矫治和康复工作开展并不普及。某些疾病如发声方式不当引起的声带小结、变声期发音障碍、功能性声门闭合不全、口吃、痉挛性发音障碍等，通过规范的嗓音治疗言语矫治，患者症状往往明显改善甚至恢复，应严格掌握手术适应证，纠正首选手术治疗的理念。近年嗓音训练受到一定程度的重视，但不同嗓音疾病的训练方法如何选择，指征如何掌握也亟待规范。新近研究表明，咽喉反流与慢性咽喉炎、喉癌前病变、咽喉恶性肿瘤等有重要关系。王宇光等的研究报道，发现嗓音疾病患者中咽喉反流的发病率较高，提示了咽喉反流与嗓音障碍发生有密切关系，但发病机制尚不完全清楚，国内此项工作开展仍不普遍，诊断大多依赖于症状体征量表，仅有少数耳鼻咽喉头颈外科开展下咽部食管pH的测定及测压。制定国内的咽喉反流诊治标准和规范化指南仍有很多困难。喉癌前病变的治疗目前也缺乏规范，有的过度治疗，也有的因治疗不足导致癌变。因此，制定国内的喉癌前病变的规范化诊治指南刻不容缓。近年来，国内不同程度地开展了各类嗓音外科手术，包括嗓音显微外科手术、喉框架手术、声带注射填充手术、喉神经修复手术和喉重建手术等。应强调的是，嗓音显微外科手术应在任克层以内进行精准操作，尽可能保留声带的正常结构，方可保证术后的嗓音质量。如何做到精准手术，设备设施非常重要，手术设备的使用不规范，缺乏精细的喉显微针、显微刀、显微剪、显微分离钳的运用，有报道以鼻内镜代替手术显微镜，甚至以肉眼手术进行喉显微手术，这种做法不宜提倡。CO2激光设备近年来逐步在国内普及，但国内尚无激光声带切除手术的范围及深度的统一标准，目前多采用欧洲喉科学会工作委员会(年)提出的显微镜镜下声带切除术分类标准指南。国内存在激光应用指征过宽或不足，良性病变如息肉、囊肿宜采用冷器械完成，而癌前病变有条件则需考虑激光精准切除，对于已经癌变的患者则不能保守切除。癌变后的激光切除手术指征及切除范围尚存在争议，目前较被接受的观点是T1期和部分T2期声门型喉癌可行激光切除。虽然有学者采用此类手术尝试切除更大范围的喉癌并取得较满意的疗效，但需要长期随访结果验证，切除安全界至少3mm，适应证掌握的原则是病变充分暴露，声门旁间隙无侵犯。累及前连合的病变包括喉癌，为尽量减少前连合粘连，提高嗓音质量，可考虑二期切除。总之，何种类型疾病适合激光切除、何种适合采用冷器械手术或二者结合完成，需要加强大样本、前瞻性乃至多中心研究，以提供有说服力的依据，更科学地规范激光的手术适应证。操作人员的岗前培训、资质的认证也亟待解决。声带注射填充术可应用于单侧声带麻痹、声带沟、声带萎缩等声门闭合不全的治疗，国外报道使用人工或生物材料如特氟隆、异种胶原等填充，取得了良好的效果，但均未取得我国国家食品药品监督管理总局(SFDA)的注册批准，目前国内仍以自体脂肪和筋膜注射为主。注射径路各有利弊，应根据患者的情况和术者的熟练程度，选择适合的注射径路，如经环甲膜途径、甲状软骨板途径、甲状舌骨膜途径、支撑喉镜下口腔途径等。影响注射效果的因素很多，注射部位的精准化是重要因素之一，需要技术培训加以提高。喉框架手术是通过改造喉部框架的结构来改变喉的发音功能，欧洲喉科学会嗓音外科委员会在Isshiki甲状软骨成形术及杓状软骨分型的基础上建议分为接近性喉成形术、扩展性喉成形术、松弛性喉成形术和紧张性喉成形术，此类手术在国内开展不普遍，国外商品化的植入材料也未取得SFDA的注册批准，严重影响该技术的开展。自体材料尽管组织相容性好，但存在取材难、塑型不易，从而影响治疗效果。其术式的选择、适应证的掌握、手术操作和疗效评价的标准等规范的制定，也是今后的任务之一。尽管喉返神经修复手术的发展历史已有一百多年，但国内外开展此方面工作并不普遍，重建喉肌的神经再支配以恢复声带的生理性运动是治疗喉返神经损伤声带麻痹最理想的方法，其中又以双侧声带麻痹的神经修复最为复杂。国内学者在此方面取得突破性进展，采用一侧膈神经或上根联合舌下神经甲舌肌支修复双侧喉返神经，成功恢复了声带的生理性内收及外展功能。随着喉肿瘤手术方式改良和功能保全理念的普及，功能保全性手术和喉全切除后发音重建使很多患者术后发音功能得以保留或重建。无喉者言语康复问题也是属于嗓音医学的研究范畴。言语康复重建的方法主要有气管食管造口发音重建和发音钮置入术。国外有成熟的发音假体产品，其安装简便，发音技巧容易掌握，发音成功率高，发音流畅清晰。缺点是老化问题，需要定期更新，且费用相对较高，有些患者会发生异物排斥反应、气管食管瘘等并发症。国内学者也开展了发音假体的临床实验研究，未来应鼓励产品国产化，加强嗓音领域生物材料的应用研究，尽快填补国内市场此类产品的空白。此外，国内无喉者康复体系的建设尚不完善，食管发音训练的专业人员匮乏，这也需要全体同仁的







































北京治疗白癜风疗效最好医院
北京白癜风哪里看好