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基本资料
男性，59岁，反复发热、咳嗽、胸痛2个月，声音嘶哑1个月。
2月前因受凉后出现发热，体温达39.0℃，夜间较重，无畏寒，寒战。伴咳嗽，干咳无痰，无咯血、胸痛、喉痛。医院查胸部CT：两肺可见肺气肿样改变，左肺增大，可见团块影，周围可见卫星结节影，左肺上叶支气管狭窄，纵膈淋巴结肿大，右下肺可见结节影。诊断“肺炎”，未给予治疗。医院，静点头孢8天，具体用药用法不详。发热减退，症状改善。此后患者再次发热，伴干咳、胸痛。无咯血。入院1个月前出现声音嘶哑，逐渐加重，体重减轻5公斤，医院喉镜检查示：左声带麻痹。患者发病以来精神、食欲差，睡眠一般，大小便正常。
支气管炎病史50余年，年曾于我院胸外科诊断肺气肿。年因外伤导致肝膜破裂，保守治疗，未行手术，自诉有输血史。
吸烟90包/年，酗酒30年，平均白酒半斤/日，曾有10年煤矿井下作业史。
体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压/65mmHg。发育正常，营养差，神志清楚，查体合作。桶状胸，双侧呼吸动度一致，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余未见明显异常。
入院后复查胸部CT如图所示。
讨论问题
如何诊断？
需要与哪些疾病进行鉴别诊断？
下一步需要完善的辅助检查？
下一步治疗？
轻盈社区用户讨论
郎中：患者反复发热咳嗽胸痛同时伴有声嘶，肺部团块及淋巴结肿大，首先得考虑肺占位性病变及纵膈旁脓肿引起喉返神经受累所致。根据患者既往史应该考虑可能存在矽肺。不能排除矽肺恶变可能。可行强化CT检查明确团块性质及血供情况，查PCT检查区分是否存在细菌感染。尽快明确诊断后才能确定治疗。
宋毅：发热咳嗽声嘶消瘦；影像学左肺门软组织团块伴左上支气管狭窄及卫星灶，双肺多发磨玻璃斑片影及纤维条索影，左侧声带麻痹，嗜烟，矿井下工作史。以上特点首先考虑肺癌，需注意除外结核和矽肺。完善肿瘤结核感染等相关检查，支气管镜应该有阳性发现。
一医不舍：从病程看，是一个亚急性感染的过程。临床症状是一个社区获得性肺炎（CAP），肺CT显示双肺磨玻璃影，左肺门占位（内部密度不均，周边卫星灶）。CAP病原最常见的还是肺炎球菌，患者静点“头孢”有效也能证明这点。然而近两个月来肺炎反复发作，结合病人输血史，似乎应该考虑“肺孢子菌病”！建议查HIV！左肺门占位考虑结核球可能性大，鉴别诊断中心型肺癌，增强CT及纤支镜有助于诊断。
Zfc：左肺门占位伴肺门纵隔淋巴结肿大，导致左上肺支气管狭窄及左喉返神经受累。首先考虑肺癌。淋巴结及肺结节未见钙化征象，陈旧结核及矽肺可能性偏小。期待纤支镜结果。
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