吞咽功能障碍的康复治疗

脑血管病继发的吞咽功能障碍已经越来越被重视,因为吞咽障碍对患者营养的维持、疾病的康复以及生活的质量都有很大影响。

脑学管病急性期的吞咽功能障碍发生率为30％－50％。发生率及障碍程度与病变部位有关，以双侧、多发性、集中在脑干部位的病变者多见，即使进行吞咽的功能训练后情况也不同。

脑血管病发生时，如果累及支配面部咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部的神经肌肉、此肌肉的运动发生障导致吞咽运动功能障碍。从正常的吞咽过程的三个阶段分，吞咽功能障碍可分为：口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍、食管期吞咽障碍。大多数脑血管病的吞咽障碍是这三期障碍均有不同程度的表现，成为混合性吞咽障碍。

颅神经检查：与吞咽功能有关的颅神经主要有：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及舌下神经。

影像学检查：透露CT或MRI检查。根据检查明确脑血管病灶是单发还是多发？半球还是脑干？脑干病变属于哪一个层面？通过这些检查有助于区分真性球麻痹还是假性球麻痹的吞咽障碍以及对康复预后的估计。

饮水试验法：让患者在坐位状态下饮30ml的常温水，观察全部饮完的时间，同时注意是否有水从口角流出。试验内容及评定见下表。

饮水试验及评定

1．饮水试验

A能一次饮完，五呛咳及停顿

B分两次饮完，但无呛咳及停顿

C能一次饮完，但是有呛咳

D尽管分两次饮完，但仍有呛咳

E有呛咳，全部饮完有困难

2．评定标准

a正常范围：一次饮完，在5秒以内

b可疑：一次饮完，在5秒以上，分两次饮完

c异常：上述C-E项情况

此方法简易，适合急性起病的初发脑血管病患者，在其恢复期检查有无吞咽障碍的存在。此外，饮水后语言清晰度亦可预测误咽是否存在。

吞咽障碍的诊断：

如患者存在流口水、构音障碍、湿性嘎音、进食呛咳、反复肺部感染、体重下降、口腔失用，同时伴有神经病学检查异常存在，即可诊断吞咽障碍。

吞咽障碍是脑血管病常见症状之一，可分为真性球麻痹或假性球麻痹所致。鉴别如下

真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别

项目

真性球麻痹

假性球麻痹

病灶

脑干、延髓

双侧大脑半球

性质

出血、梗死

出血、梗死，多发性梗死

病因

双侧迷走神经及其核下纤维病损

双侧皮质延髓束病损

舌肌萎缩

有

无

舌肌纤颤

有

无

咽反射

消失

存在或减弱

锥体束征

无

双侧

构音

发声困难，有鼻音

构音障碍，无鼻音

吞咽运动障碍部位

咽喉期

口腔期

吞咽障碍的评定：

吞咽障碍程度可依据VFSS检查方法进行评分，重症为0分，正常为10分，详见下表

吞咽障碍的程度评分

分期

症状

评分

口腔期

不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅由重力作用送入咽喉

0

不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成零零碎碎状流入咽喉

1

不能一次把全部食物送入咽喉，吞咽一次后，仍有部分食物残留在口腔内

2

一次吞咽就可以把全部食物送入咽喉

3

咽喉期

不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分

0

在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食

1

少量贮留残食，且反复几次吞咽才能把残食全部吞下

2

一次吞咽就可以把食物送入食管

3

误咽程度

大部分误咽，但无呛咳

0

大部分误咽，但有呛咳

1

少部分误咽，无呛咳

2

少量误咽，有呛咳

3

无误咽

4

吞咽障碍的治疗：

吞咽障碍不单纯是口腔和咽喉的运动功能障碍，它涉及到复杂的神经调节、控制、呼吸功能、认知功能及全身情况等多种因素。

脑损伤所致吞咽障碍的康复治疗建立在对吞咽障碍的性质、程度、并发症及患者的全身状态的正确诊断的基础上。根据WHO的国际功能、残疾和健康分类（ICF），功能和残疾状态的描述分为：损伤、活动限制、参与局限性，其对应的康复原则分别为：治疗、代偿及适应。所以吞咽障碍的康复亦从这三个层次展开。

具体治疗包括有：

A功能恢复训练

a改善口面肌群运动训练：

目的为增强口面肌功能及运动协调性，减少流涎，增强口腔对食团的控制力。

具体方法：

1口轮匝肌训练：指尖叩击或用冰块击打唇周。小口呼吸或进行吸管呼吸运动。抗阻力下紧闭唇；应用压舌板反复刺激唇中央。

2颊肌训练：用冰块、刷子刺激颊部。按摩患颊皮肤。

3咬肌训练：将软硬适中的物品插入切牙间，嘱患者咬住，逐渐牵引下颌关节，使其张口，持续数秒或数分钟。轻按咬肌，降低其紧张性；抗较大阻力下开/闭口。用力咬臼齿。

b增强舌运动训练：

目的为增强食团控制力。防止食团过早通过口腔，引起吞咽前误吸。

具体方法：

1做舌的主动水平后缩及侧方运动

2抬高舌背

3卷舌运动

4用压舌板给予阻力，使舌做抗阻运动。

c增强吞咽反射的训练：

目的为增强吞咽反射，防止吞咽反射减弱、消失或延迟造成的吞咽前吸入。

具体方法：

1咽部冷刺激：用冰块、冰候镜刺激上腭基部。

2假声发声

3舌控制法：将舌放置在中切牙间进行吞咽

4空吞咽训练

5吸气时闭口，呼气时开口伸舌呈爆破状

6增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度；增加视觉刺激。

d声带内收训练：

目的是通过训练增强声带闭锁肌功能，达到屏息时声带闭合。

具体方法：

1经鼻深吸气，双手置于胸前紧扣，保持肘关节屈曲90度，尽力下压手掌，闭唇屏气5秒，反复数次。

2清嗓动作

3声门闭塞音训练。

4屏气发声运动：屏气时做双手支撑椅面做推压动作，突然松手，呼气发声。

e增强喉上抬能力：

目的时增强喉上抬能力，保证喉入口闭合。增大喉部空间，增强使食管上括约肌开放的被动牵引力。

具体方法：

1嘱患者头前伸，颏下肌伸展2－3秒，在颏下加阻力，使其做抗阻力低头动作

2抬高舌背，上抵硬腭，发辅音gkch。

f咽收缩训练：

目的使改善咽闭合功能，增强清咽能力。

具体方法：

1唇舌肌的抗阻训练、假声训练

2改良的Valsava动作，此动作可以促进上咽缩肌的运动

3舌控制法。

g吸吮及喉抬高训练：

目的为产生吞咽动作。

具体方法：体验吸吮及喉抬高感觉，模仿吸吮及喉抬高动作，至中度吸吮力量后进行吸吮后立即做喉抬高练习，两动作协调一致即为吞咽动作。

h空吞咽训练：

目的为使舌从上述基础功能训练过渡到复杂吞咽模式。

具体方法：在每次吞咽训练结束前均应做空吞咽动作数次。

B功能代偿技术：

一体位改变：根据食物的自身重力以改变食团的运动途径，改变咽腔体积，促进吞咽，减少吸入。具体方法：1口腔期障碍者训练时头后倾，利于食团向后运动，便于入咽。

2咽期吞咽启动延迟者训练时屈颈头前倾，可助喉上提、闭合以保护气道，防止食团误入气管。

3一侧咽功能障碍者训练时头转向吞咽功能差的一侧以利于患侧梨状窝关闭，同时屈颈以提高声门闭合功能。头侧向健侧以利于食团由健侧通过。

二摄食训练：

1一口量：容易误吸时，每口食物量要从少量（约1－4ml）开始，逐步增加，摸索合适的一口量。食物量过多时，食块难以通过咽门而积存在咽部，这将加大误吸的危险；食物量过少时，则无法激发吞咽反射。

2调整进食速度：进食速度应适当放慢，一般以30分钟内摄入70％的食物量为宜。

3咽部残留食块的去除：吞咽动作无力时，食块常常残留在口腔和咽部，吞咽后能听到咕噜咕噜的声音。

为了去除残留食块可选用下列方法：

a空吞咽：即不给予食物而进行吞咽。

b重复吞咽：即吞入食物后多次进行空吞咽。

c交替吞咽：让患者交替吞咽固体和流质食物。

d点头式吞咽：颈部后仰挤出会厌谷的残留食物，接着在做点头动作的同时进行吞咽，可以去除残留食物。

4饮食矫正及食物、流质的补给：吞咽障碍的患者通过饮食矫正多可获得足够的水分及营养。同时可减少口腔残留，有效减少吞咽障碍及气道吸入。

（1）经口进食：随着功能的改善，以阶梯式推进的方法开始直接摄食训练，同时利用各种可以利用的功能补偿手段减少误吸。

直接训练的方法及注意事项如下：

1调整摄食姿势：吞咽障碍时，患者可先尝试30度仰卧、颈部前屈的姿势，这样既可以利用重力使食物容易被摄入和吞咽，又可以减少误吸。

2调整食物形态：避免进食干、黏食物，应采用稠厚流质。通过增加食物稠度刺激咽喉部，促进喉闭合、咽收缩。但保证患者安全吞咽的最佳流质稠度尚未建立，根据处方黏度，使用黏度仪配置可提高治疗效果。增强食团对患者的味觉刺激对吞咽有改善功能。如体积大、酸性食团及温度触觉刺激，可提高吞咽时中枢神经系统对口咽刺激的敏感性，促进口咽功能的启动。

3餐具的选用：吞咽障碍患者应选用匙面小，难以粘上食物的汤匙。能自己进食的患者应选用勺柄粗细、长短都适宜的勺子。如果液体在口腔内传送困难，可以使用吸管，吸吮的动作还有助于激发吞咽反射。

（2）管饲进食：鼻胃管管饲的缺点：不能完全避免误吸，而且反而可以增加食物反流的可能，使吸入性肺炎发生率增高。

PS:1尽管急性脑学管病的吞咽障碍85％以上经过治疗可以恢复或减轻，但若不及时治疗，丧失了最佳时机的话，可导致终身鼻饲进食。因此，对急性脑血管病有吞咽障碍的病人应尽早撤离鼻饲，进行吞咽功能的训练。

2吞咽功能训练时，不论间接还是直接的训练，患者的体位都尤为重要。因为颈不前屈位易引起吞咽反射，而躯干向后倾可防止误咽，还能促进吞咽功能的恢复，进而改善吞咽障碍。

吞咽功能训练内容

功能障碍

训练法

代偿方法

1．口腔期障碍

口唇闭锁不全

颊肌张力低下

口腔周围的自主和被动运动（口唇、下颌关节、舌、软腭、颜面肌、咀嚼肌）

把食物送进口腔、用手把口唇闭合，改进餐具；体位：躯干后屈，颈部前屈，向健侧倾斜

颈部、颊部、咽喉的冰块按摩、刷子按摩

小口呼吸，吸管吸气运动

颈部关节活动度训练

把食物放入健侧颊部，用手推患侧的口唇及颊部

流涎

冰块按摩皮肤（患侧）

夜间俯卧撑

舌肌运动差，不能把食物形成块状送到舌根

舌肌运动训练

把食物直接放在舌的后部

体位：躯干后屈，颈部前屈

咽反射减弱或消失，使食物通过咽喉困难

咽喉的冰块按摩或湿热刺激

发声训练

体位：躯干后屈，颈部前屈

2．咽喉期麻痹

侧梨状窝有食物残留

侧卧吞咽

边低头边吞咽

体位：躯干向健侧倾斜，把颈部向患侧旋转

鼻咽腔闭锁不全

空气、唾液吞咽训练

软腭上提修补术

咽喉闭锁不全

呼吸训练，小口呼吸

咳嗽训练

声门闭锁诱发（pushing）运动、Valsava手法，哼唱

环状咽喉肌松弛

直接训练法

有意识吞咽动作分阶段选择食物形态：糊状、肉糜状、水状

分次吞咽

食物、水交替吞咽

超越声门吞咽

改进餐具

减少一次进食

体位：颈前屈、突前、松弛、坐位

调整颈部屈曲角度和旋转、躯干的倾斜度