吞咽障碍的评定方法
吞咽障碍：
吞咽障碍是食物从口腔运送到胃的过程出现障碍的一种表现。由口腔、咽喉、食道疾患引起，有相关器官解剖结构异常改变的，为器质性吞咽障碍；而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍，为功能性吞咽障碍。多数功能性吞咽障碍患者的吞咽功能可逐渐恢复，但仍有部分患者不能自行缓解，需要进行专门的康复治疗。
吞咽障碍的评定意义：()筛查吞咽障碍是否存在；(2)提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据；(3)确定患者有无误咽的危险因素；(4)确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。
吞咽障碍的评定方法：()摄食前的一般评价：①基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。②全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。③意识水平：用GlasgowComaScale等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。④高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。(2)摄食-吞咽功能评价：①口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。②吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。B.“饮水试验”：让患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。
(3)摄食过程评价：
评价内容包括①先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。②准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。③口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。④咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。⑤食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。(4)辅助性检查：为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录象吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法，可动态观察。
摄食－吞咽的分期及各自的过程摄食－吞咽指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃部的全部过程。这一过程以食块位置分为先行期（认知期）、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段。后3者相当于吞咽动作的口腔、咽、食道3个时相。先行期：
认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，直至入口前的阶段。食物的信息进入大脑皮层，唾液、胃液等分泌会变得旺盛，做好进食准备。包括对食物的认知、摄食程序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。这一阶段往往被忽视。先行期的问题：脑干网状结构－丘脑－丘脑下部皮层投射系统损害：轻度意识障碍，注意力低下；摄食开始困难，摄食行为中断。眼－枕叶－顶叶损害：左半侧空间忽略，左侧进食残留。额叶损害：摄食程序异常，狼吞虎咽，异食。额叶－运动区－锥体束－肌肉损害：食具失用、强迫哭笑。锥体外系，小脑系统损害：姿势控制差，不能抓取食物和纳食。准备期、口腔期：准备期：指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。口腔期指把咀嚼形成的食块送入咽部这一吞咽的过程。食块开始向咽部移动的一刻，或舌部为把食块送入咽部开始运动的一刻，成为口腔期的开始。而食块越过口峡部的时刻是咽部期的起点。从准备开始的口腔活动有纳食、加工处理、食块形成、送入咽部等过程。水分、半流食不必咀嚼，而在于口腔内的保持。半固体食物取决于舌部运动，而固体食物则取决于咀嚼。在纳食上，液体食物靠口唇，而固体食物靠门齿。用杯子饮用液体时，杯子边缘至于两唇之间。下唇紧贴杯子边缘，，防止液体外漏。上唇稍稍闭拢并下移，接触杯中的液体，以此感知液体的性质、温度、流入口腔的速度，做微妙调节。上下唇以这种微张的状态固定，由于下颌降低，口腔内形成负压，液体流入口腔内。固体食物则以门齿咀嚼吞入。根据食物性质不同，有时口唇极少参与，有时不光是腭，口唇也发挥强有力的闭锁力。在使用勺、筷等餐具摄取固体食物时，餐具的一部分进入口腔内，在拔出餐具前的刹那，口唇闭锁，留住食物并吞入口腔前部。纳入口腔的食物因形态不同有不同的加工。为使食物有可能在口腔内进行处理加工，原则上口腔必须为封闭空间。也就是说，前方入口－口唇关闭，后方通往咽部的出口－－舌根与软腭相接，避免食物落入咽部。
基本动作：液体等不需在口腔内进一步处理加工的食物，原样经舌背进入食块形成阶段。蜂蜜等高粘度食物和酸奶等半固体食物是用舌和腭来挤压。固体食物则通过下颌的咀嚼运动及与之协调的舌部、脸颊运动引起的移动、粉碎、臼磨、唾液混和等，被处理成可吞咽状态（食块）。吞咽的口腔期一经开始，舌尖即开始向舌上方运动，舌与腭的接触扩大至后方，把食块向后送。几乎与此同时，软腭开始提高，舌后部下降，舌根稍稍前移，食块开始流入咽部。软腭随之上升，与向内前方突出的咽后壁相接，封锁上咽与中咽的间隙，形成鼻咽腔闭锁。
咽部期：即食块通过反射运动由咽部向食管移送的阶段。食块通过口峡进入咽部，之后瞬间发生一连串的吞咽反射，正常情况下，在秒钟内，食块被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。食块被舌头压出咽部时，软腭与帕萨凡特隆起相接，封闭上咽。舌背与硬腭紧贴，腭被封闭。此后，通过舌根的推挤，食块在中咽被舌、软腭和咽壁包围，出现向下的咽蠕动波。喉部抬高、喉腔封闭，会厌呈水平状。舌骨最大限度地移至前上方，喉部也接近舌骨，会厌下倾。咽部的收缩到达中咽，软腭下拉，在中咽的位置封闭口峡。食块从下咽经食管入口到达食管的过程中，咽部的收缩进至下咽，中咽由于咽壁、舌根及软腭的紧贴完全封闭，喉壁依然封闭。食块被送至颈部食管，各器官位置复原。咽喉呼吸道重新开通。避免误咽的条件有二：一是吞咽反射开始之前和完成之后，咽内不存留食块，二是吞咽过程中误咽防止结构的正常运动。为了使吞咽反射前后咽内不存留食块，咀嚼时食块必须能够在口腔内保持；吞咽时口腔、鼻腔要完全封闭，在内压不泄漏的情况下送入食块；咽部要正常进行蠕动时运动；控制食管入口开合的环状咽肌要准确的工作。吞咽过程中的误咽防止，最重要的是会厌下垂带来的喉部闭锁。固有肌对会厌的下垂起作用，但由于力量弱小，不能单独完成。会厌在受下压的舌根挤压的状态下，封闭喉部，但仅以舌根的下压，会厌的下垂还不够。在舌根压住会厌的状态下，会厌根部上移，由此达到会厌的下垂。即喉部抬高对于会厌下垂是必不可少的。此外，喉部不仅向上还向前移动，从而通过加强会厌下垂来强化喉部封闭。因此，会厌下垂的必要条件是舌根向后移动，喉部向上、向前移动。食管期：以蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段。食块进入食管后，由于蠕动运动和重力向下移动。此时顺利将食块送入胃部、防止逆流至关重要。食管有相应的三处生理性狭窄部位，即食管入口处的下咽、大动脉、支气管相交处和贲门。其中食管入口处和贲门处有括约肌，防止食块从胃部逆流。括约肌呈环状，安静时收缩，形成狭窄部位。当食块从口侧下移时，括约肌必须适时并充分地松弛。下咽的括约肌为环状咽肌，贲门处的括约肌又称食管胃括约肌。食管通过蠕动运动来移动食块，但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。
器质性吞咽障碍：.口腔、咽部病变肿瘤（术后）炎症性疾病（多为急性）：扁桃体、会厌2.口腔、咽外病变颈椎骨刺压迫甲状腺瘤压迫3.食管病变纤维性狭窄肿瘤导致狭窄炎症、溃疡4.食管外病变纵隔内病变
口腔、咽部功能性吞咽障碍：.中枢神经障碍脑血管障碍、变性疾病（帕金森病、肌萎缩侧索硬化症）、炎症（多发性硬化、脑炎）、肿瘤、外伤2.末梢神经障碍多发性脑神经炎、外伤（手术）3.神经肌肉接头处疾病、肌病重症肌无力、多发性肌炎、代谢性疾病4.心理性障碍癔病
食管的功能性吞咽障碍：.蠕动运动障碍逆流引起的运动障碍食管痉挛2.食管括约肌功能异常特发性失迟缓症、帕金森病3.肌力低下胶原病、肌病4.心理性
假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别：
假性球麻痹在准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的存留，虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓，然而一旦受到诱发，其后的吞咽运动会依次进行。这种时间差会引发误咽。由于常并发高级脑功能障碍，其症状有：不知进食顺序，重复相同动作，进食中说话使误咽危险加大，容易忽略餐桌一侧的食物，舌部和要咬肌功能正常却无法吞咽塞满口内的食物。球麻痹由损害脑干部延髓吞咽中枢的病灶引起，障碍主要发生在咽部期，吞咽反射的诱发极其微弱甚至消失。在先行期、准备期，甚至口腔期没有障碍或障碍轻微。往往误咽情况突出。代表性疾病是WallenbergSyndrome。由于喉部抬高不够，且食管入口处扩张状况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽部滞留，常发生吞咽后的误咽。
吞咽障碍的程度评分(VGF)、口腔期：不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送入咽喉——0分不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉——分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内——2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分2、咽喉期：不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分——0分在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食——分少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下——2分一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分3、误咽程度：大部分误咽，但无呛咳——0分大部分误咽，但有呛咳——分少部分误咽，无呛咳——2分少量误咽，有呛咳——3分无误咽——4分重症为0分，正常为0分
吞咽障碍的等级：一、重病（无法经口腔）.无法吞咽，不适合吞咽训练。2.误咽严重，吞咽困难，只适合基础性吞咽训练。3.误咽减少，可进行摄食训练二、中等病（经口腔和补充营养）4.可以少量、乐趣性地摄食5.一部分（－2餐）营养摄取可经口腔进行6.三餐均可经口腔摄取营养三、轻度病（单一经口腔）7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9.可以摄取吞咽普通食物，但需要临床观察和指导四、正常0.摄食－吞咽能力正常进食需要帮助时加上A字
吞咽康复训练方法：口唇舌等运动oralexercise强化肌肉力量扩大可动性，自动运动，他动运动：用棉棒和压舌板。咽部冷刺激coldstimulation诱发吞咽反射，用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽食物的调节(dietmodification)要求食物外观能引起患者食欲并有利于吞咽的食物体位的调节(posture)选择能预防咽部残留物进入气道的体位，靠背坐位颈部前屈(neckflexion)防止误咽、易诱发吞咽反射，靠背坐位用枕使颈部前屈反复吞咽(multiswallow)除去咽部残留物，一口食物多次吞咽轮换吞咽(cyclicingestion)不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物，固体食物和液体食物交替吞咽促进吞咽反射手术法(facilitatingtechniqueforswallowing)通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤随意性咳嗽intentionallycough有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来，有意识性咳嗽。
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