科普脑中风后喝水吃饭有障碍怎么办

真实病例

王某某，男性，年10月中旬曾因脑医院康复科。入院时嗜睡，右侧口唇不能闭合，口角流涎明显，家属备用7、8条毛巾垫在下颌处，插胃管鼻饲食物。经全面评估提示，该患者吞咽功能障碍明显，已不能自主进食，口唇力度明显减弱，饮水呛咳，咳嗽反射迟钝，面部肌肉不对称等等。康复科团队随即得出治疗方案：吞咽功能障碍训练为主，配合针刺及电疗。经过一段时间的治疗，患者嗜睡、流涎改善，饮水呛咳改善；慢慢尝试经口进食，并可少量进食，最后患者拔除胃管出院，自己进食，恢复程度出乎患者及其家属所料。

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吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为41%，慢性期为16%，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%。主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流。吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息等，危及生命。

由于中风引发的饮水呛咳，导致很多患者害怕喝水、喝粥，甚至拒绝流质食物。家属不了解的情况下，长期积累就会导致皮肤和口唇缺水，有痰难咳，小便黄少，容易引发泌尿系感染，便秘等，严重者甚至误吸入食物导致吸入性肺炎或不明原因反复发热。长期吞咽障碍还可导致体重下降（6个月内可下跌10%）、抵抗力下降、食欲减退、营养不良（废用性萎缩）等。然而目前人们对中风病人的康复治疗仍处在一个相对表浅的层面，以为中风的康复只要达到手能动、脚能走就可以了，其实不然，康复治疗是一项系统工程，只要存在功能障碍，就需要通过康复手段促进其功能的恢复。

中风后的吞咽障碍

通常将吞咽障碍分为以下几种类型：

口腔期障碍：此种障碍的主要表现为：开口、闭唇困难，流口水，食物

从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推进困难。

咽期障碍：吞咽时，食物逆流入鼻腔，如误入喉及气管则引起呛咳。

症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。吸入的量较少时，仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大，则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。如果喉及声门下区的敏感性丧失，吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射，常导致发热和肺炎等。

食管期障碍：此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全，从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。

吞咽障碍的治疗

1、康复技术

(1)面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。

(2)促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。

(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。

(4)吞咽反射调节：以憋气反射调节呼吸反射调节较常用。

(5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。

(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。

(7)咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。

(8)空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。

(9)颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。

(10)呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。

2、咽部肌肉的针灸或者电刺激

取风池、天柱、?完骨、等穴位，使用针刺方法治疗，每次治疗时间为30分钟，连续应用6日为一疗程。

吞咽障碍的注意事项

1、体位

患者选择半卧位或坐位进食，半卧位时，床头抬高30°，头下垫一枕头，头部前屈，此体位使食物不容易从口中漏出，有利于食物向舌根运送，以使咽道与食道形成角度，减少鼻腔逆流和误吸的危险，从而避免呛咳，坐位进食，身体坐直，稍向前倾20°，颈部稍向前弯曲，使舌骨肌张力增高，喉上抬，这一体位可使会厌部分关闭气道，减少食物分流入气道，由于重力作用，顺利进入食道。

2、食物性状

无色无味的液体，如水最容易引起呛咳，而固体食物下咽困难，其残渣如引起误吸危害性更大。因此选用带有味道的糊状食物对中风后吞咽障碍的病人是相对安全的，可以有效的刺激吞咽反射，从而安全进食。如酸牛奶、芝麻糊、果冻等性状的食物。

3、特殊的吞咽技巧为避免因口腔肌肉活动不协调及吞咽反射减退而致的咽喉部食物残存症状，患者可在自觉咽下食物后，再进行一次吞咽（有时可能是空咽），尽可能减少在咽部的食物残存，降低残存食物误吸入肺的可能。

4、出现呛咳时患者应身体前倾，下颌低向前胸，防止咳嗽时残渣再次侵入气道。如果残渣卡在喉部，应在肩胛骨之间连续拍击，站在病人背后，对横膈施加一个向上猛拉力，以清除异物。

5、加强协调进行咀嚼、叹气等口腔肌肉活动运动，加强口腔、咽喉肌群的协调性。

对于中风后吞咽障碍常并存不同程度的心理问题，患者经常产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要调整病人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、整洁的进食环境。