头颈癌病患的说话和吞咽康复治疗

前言鼻、咽、喉及口腔是人体的上吸道及上消化道，位于头颈部的重要枢纽，和我们的呼吸、说话及进食有密不可分的关系。当肿瘤发生于上述部位，即称为头颈癌，常见有鼻咽癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等。头颈癌本身、手术、放射线或化学治疗，都有可能造成说话及进食方面的问题。过去常在治疗完成后，在病患抱怨说话及吞咽功能严重受损时，才考虑复健。近年来，病患的复健愈来愈受重视，医疗团队在选择治疗计划时，就考虑这个治疗对说话及吞咽功能的影响，医师会提早转给语言治疗师评估及咨商，及早介入说话及吞咽复健，提升病患生活质量。头颈癌为什么会找上我呢？

与喜欢结交『抽烟』、『喝酒』、『嚼槟榔』三种坏朋友有强烈的关系。另外，感染人類乳突病毒、口腔卫生差、过度外在刺激(如长期使用含酒精漱口水、不适当假牙摩擦)、进食过少蔬果、和不正常的生活作息，也会增加患癌的风险。

头颈部肿瘤的治疗原则，应依病人的个别病况而定，医师会考虑肿瘤发生的部位、肿瘤的大小、有无颈部或远处淋巴转移、病人的年龄、体能及家庭因素等，与病人及家属充分沟通后，选择对病人最适当的治疗方式。

一般而言因肿瘤部位不同，治疗方式也会有所差异，例如鼻咽癌通常以放射线治疗为主，必要时再辅以化学治疗。咽、喉、口腔癌治疗方式主要有：手术、放射线治疗、化学治疗或和合并手术及放射线治疗。早期的咽、喉、口腔癌，彻底手术治疗的效果很好，机能损害很小，且存活率高。晚期肿瘤的治疗包括肿瘤切除、颈部淋巴清除及咽喉机能重建，与合并放射线、化学治疗。治疗若有影响说话及吞咽功能，会尽早进行评估与复健治疗。

说话功能评估包括『构音』及『嗓音』。病患先经由耳鼻喉科医师检查，再转介给语言治疗师评估。一旦有说话功能问题，则安排语言治疗。

『构音』即俗称的『发音』。指的是发出语音的复杂动作：来自肺部的气体通过声带，流经构音器官─唇、齿、舌、颚、咽，藉以发出不同的语音(清晰的口语)。如果发音过程中某个构音器官有缺陷或不协调，发出来的语音就会不对，即会产生构音问题。以口腔癌为例：肿瘤本身即会压迫唇、颊、舌、颚造成构音问题，脸颊或嘴唇术后使嘴唇闭合不良，舌头切除后使构音功能变差，颚切除术后产生鼻音过重，放射线及化学治疗使唾液减少、口腔破皮、溃疡及发炎、嘴巴无法打开(牙关紧闭)，都可能使说话清晰度降低。

构音复健：

增加舌头功能练习：舌头伸长、缩回、向上、向下、向左、向右，并加入加阻力运动。

放慢说话速度：说话的速率会直接影响其构音、清晰度、声音的表现。

夸大构音：夸大发音的位置。

『嗓音』指的是说话的『声音』，包含了说话时声音的音质、音量、音调。嗓音异常指的是：说话时嗓音的音质、音量、音调或弹性，异于同年龄、同性别、同文化团体中的其他人，或自觉有嗓音问题者。以喉癌为例：肿瘤本身即会压迫声带及呼吸道造成声音沙哑及发声困难，部分喉切除术后会使声音沙哑及气息声，全喉切除术后无法说话，放射线治疗后喉部部周围水肿及颈部肌肉纤维化会使声音沙哑，这些都会影响声音的质量及发声。

嗓音复健：

声带功能练习：可进行滑音练习，将/ㄨ/音由音高音滑到低音，再由低音到高音。

软起声练习。

共鸣练习。

全喉切除患者言语复健：练习食道语、气动式人工发声器、电动式人工发声器、发声瓣的使用。

癌症的治疗计划拟定后，耳鼻喉科医师会转介病患给语言治疗师评估及咨商。依情况在病患治疗期间及治疗后安排吞咽训练。

『吞咽』泛指食物或液体由嘴巴进入胃中的一个复杂过程。正常的吞咽过程包含四期：

口腔准备期：将食物咀嚼磨碎形成食团。

口腔期：将食团后送引起吞咽反射。

咽部期：吞咽反射将食团推到食道上方。

食道期：食团通过食道进入胃中。

吞咽问题的定义：机能、构造或心理的因素造成食物不易咀嚼、下咽或容易哽呛。头颈癌病患造成吞咽问题的原因除了肿瘤本身，手术、放射线及化学治疗都会造成影响。常见的问题有：

嘴唇功能不良：容易流口水，食物由嘴唇溢出。

两颊张力不足：食物散落到牙齿外侧，不易形成食团。

舌头控制不良，无力或活动不佳：食团无法由前向后推送、黏附在上颚或口底。

颚咽功能障碍：食团逆流到鼻腔。

口腔感觉敏感度降低：延迟吞咽反射。

舌根与咽壁接触减少：感觉吞不下去或吞不干净。

呼吸道关闭不良：容易呛到。

唾液减少：固体食物易黏于口中。

吞咽训练的目的是能由口进食，避免食物进入呼吸道。分为四种方法：

方法一：口腔功能及喉部关闭的动作

加强口腔功能的动作：嘟嘴、吹口哨、张大嘴、闭唇、微笑、做鬼脸、脸颊鼓气、舌头伸长、缩回、向上、向下、向左、向右。

加强喉部关闭的动作：A.喉部用力发/ㄚ/音，增加声带的闭合。B.用『闭气、吞、咳嗽一下』的步骤，干吞口水。

方法二：改变吞咽的姿势

改变吞咽的姿势，使用较安全的通道使食物进入食道。需经过吞咽检查及评估后，由语言治疗师针对病患的问题，选择以下合适的姿势：

低头吞：预防食团过早呛入咽喉。

下巴抬高：协助食团向后送至咽喉。

头转向患侧：关闭患侧，使食团经由健侧进入食道。

头倾向健侧：帮助食团由健侧进入食道。

图为吞咽姿势疗法

方法三：吞咽手法

吞咽手法是增加吞咽安全的方法。需经过吞咽检查及评估后，由语言治疗师针对病患的问题，选择合适的吞咽手法：

多次吞咽法：增加吞咽的次数，将堆积的食团吞干净。

上声门吞咽法：利用『闭气、吞咽、轻咳一下』的步骤进行吞咽动作，可避免食团呛入呼吸道。

超上声门吞咽法：利用『用力闭气、吞咽、轻咳一下』的步骤进行吞咽动作，可关闭呼吸道入口，避免食团呛入呼吸道。

用力吞咽法：吞咽的时候喉部肌肉用力挤压，可增加舌根向后移动，清除会厌溪的残留。

门德尔森吞咽法：吞口水时让喉部停留在上方数秒，增加喉部上抬的幅度与时间，减少梨状窦残留。

Masako吞咽法：轻轻咬住舌头干吞口水，可增加舌根后缩的力量。

图为门德尔森吞咽法

方法四：代偿策略

代偿策略即改变食物特性，以减少病人吞咽困难的症状，方法如下：

改变食物的质地：改变食物的浓稠度，采用容易吞下去，又不易呛到的质地。

改变食物的味道：增加味觉刺激。

改变食物的温度：较冷的食物吞咽较易感觉。

调整一口进食的量。

调整餐具：可用汤匙、注射筒或吸管，让食物容易吞入。

头颈癌病患通常会有说话及吞咽的问题，故在准备治疗前，应该接受跨领域复健团队的咨商。除了医师、护理师、营养师之外，还需要语言治疗师、社工人员、心理治疗师、物理治疗师、职能治疗师…等人员共同帮忙，提供病患最好的照顾。

头颈癌病患需要家人、亲友的陪伴，让他/她有能力承受手术、放射线及化学治疗等带来的痛苦。耐心的倾听与沟通，协助他/她克服内心恐惧及沮丧。也需要不断的鼓励，并为他/她准备合适的食物，让他/她持之以恒的复健治疗。更需要医师及跨专业复健团队帮忙，让延续的生命，摆脱说话及吞咽方面的困扰。

本期编辑：June