合并肺结核肺癌患者在免疫治疗中的策略

甲氧补骨脂素能否治好白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/140711/4424434.html

根据世界卫生组织(WHO)年全球结核病报告，约四分之一的世界人口感染结核杆菌，造成每年万人死于HIV阴性的结核病，另有0.34万死者HIV呈阳性；[1]结核病受累最严重的国家包括印度、印度尼西亚、中国、菲律宾和巴基斯坦。[1]年Globocan项目报道了全球约万新发肺癌病例，其中58%的肺癌患者在发展中国家。[2]

免疫治疗或免疫检查点抑制剂（PD-1或PD-L1抑制剂），作为单药治疗或与化疗联合使用，最近在晚期NSCLC治疗中取得突破性的进展。[3,4]PD-1或PD-L1抑制剂的作用导致细胞毒性T细胞的活化，从而引起免疫介导的癌细胞识别和破坏。免疫介导的对外来抗原（癌细胞或感染因子）反应的提高理论上可以导致持续感染部位的高炎症反应状态；[5]但是由于现有的免疫检查点抑制剂临床试验普遍排除了在晚期肺癌中合并活动性结核感染，因此对于这部分患者，我们对在临床上使用免疫检查点抑制剂相关的临床经验知之甚少。

日本的KoheiFujita博士于年在JournalofThoracicOncology中报道的一篇合并肺结核的肺癌患者在使用nivolumab后发展为急性肺结核的诊治经过。[6]该患者为一名72岁男性，因声音嘶哑入院2个月。鼻咽纤维镜检显示右声带麻痹。胸部计算机断层扫描（CT）显示上下纵隔淋巴结和右肺门淋巴结肿大（图1A和1B），初始干扰素γ释放试验的结果为阴性；上纵隔淋巴结的手术活检显示鳞状细胞肺癌。在系统评估后，年11月诊断出临床IV期肺癌。患者接受四个周期的卡铂和多西紫杉醇治疗后，于年5月进行CT扫描，CT显示疾病进展。用卡铂和吉西他滨进行二线治疗四个周期。年11月，再次发生疾病进展，但CT显示没有活动性结核病的证据（图1C和1D）。在nivolumab于年12月获得批准后，患者开始每两周接受一次作为三线治疗。经过8个周期后，确认肿瘤减小；然而，在双侧上下至下叶中检测到具有小树冠状结节的新的异常阴影（图1E和1F）。由于患者不能咳出痰，行支气管镜检查并收集支气管肺泡灌洗液和经支气管肺活检标本。检查支气管肺泡灌洗液培养物显示阳性耐酸杆菌，通过PCR证实为结核分枝杆菌。经支气管肺活检标本未显示干酪样坏死，但观察到弥漫性淋巴细胞浸润。（图2A和2B）。在年5月停止使用nivolumab后，患者开始接受抗结核治疗。

图1.患者临床过程中的CT图像。

图2.肺活检标本检查的组织病理学；在肺泡区域（HE染色）中观察到弥漫性淋巴细胞浸润。（A为x;B为x）

在细胞毒性化疗期间经常检测到活动性结核，因为化疗可能会导致免疫抑制；相反，免疫检查点抑制剂理论上不会引起T细胞免疫的抑制，而是重新激活抗肿瘤淋巴细胞抑制的细胞毒性T细胞，从而攻击肿瘤细胞并增强免疫系统。免疫检查点抑制剂可以通过破坏免疫系统的稳态导致各种免疫紊乱相关的毒副作用。需要特别注意的是，在本病例报告中除了原发病外，没有明显的免疫功能低下状态和活动性肺结核的症状；经支气管肺活检标本显示弥漫性淋巴细胞浸润，表明免疫反应过度（图2A和2B），这可能是由于在通过免疫抑制剂使用后，结核免疫力的过度反应（类似于接受抗逆转录病毒治疗的A患者的免疫重建炎症综合征）。[7]

最后，我们通过现有的文献整理了一份针对新诊断的肺癌患者中的诊治策略，如下所示：如果在免疫治疗中发现活动性肺结核，应当停止免疫治疗并且开始抗结核治疗，并密切观察患者的肝功能。

参考文献：

[1].