声带麻痹影像学评价

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一概述.症状和体征.诊断

声带麻痹可以是疑核及其核上径路,迷走神经主干或喉返神经病变,也可以是环杓关节脱位的结果.颅内肿瘤,血管意外和脱髓鞘疾病可引起疑核麻痹.颅底肿瘤和颈部外伤可引起迷走神经麻痹.喉返神经麻痹,可由颈部和胸部病变(如主动脉瘤,二尖瓣狭窄,甲状腺,食管,肺和纵隔障的肿瘤,外伤,甲状腺切除术,神经毒素(铅),神经毒性感染(白喉),颈椎损伤或手术,或病毒疾患所引起.病毒性神经元炎或许能说明大多数病例的特发性声带麻痹.而外伤、医源性环杓关节脱位也是一起声带麻痹的重要原因。

声带麻痹导致声带外展,或内收功能的丧失.可影响发音,呼吸和吞咽,以及产生食物和流汁的误吸进入气管.麻痹的声带位于距中线2~3mm处.在喉返神经麻痹时,声带可随发音而运动,但吸气时不动.在单侧声带麻痹时,因正常侧声带外展充分,常无气道阻塞,发音呈嘶哑和呼吸音声.在双侧声带麻痹呼吸困难、甚至窒息。当环杓关节脱位时，同样表现

临床症状及喉镜检查可以确定声带麻痹。可以大致区分中枢性和周围性声带麻痹。但是声带麻痹的原因复杂，要找到引起声带麻痹的病因，才可能对因治疗。CT和MRI可以进一步确定声带麻痹的原因和部位，以指导临床治疗。

二迷走神经-喉返N影像解剖

迷走神经vagusnerve为混合性神经，与延髓相连，经颈静脉孔出颅，在颈部与颈总动脉和颈内静脉伴行入胸腔，经肺根后面，在食管周围形成神经丛，随食管穿膈的食管裂孔入腹腔，左侧的组成胃前神经和肝支；右侧的组成胃后神经和腹腔支。迷走神经沿途发出分支支配各器官。其中主要的有：喉上神经、喉返神经等。

喉返神经来自迷走神经，支配声带运动。其下降后形成一个回返的线路，在右侧环绕右锁骨下动脉，左侧环绕主动脉弓，上行于甲状腺背面，气管食管沟之间。在甲状腺下极，喉返神经与甲状腺下动脉的分支交叉。在甲状腺上极，喉返神经在甲状软骨下角的前下方人喉，二者之间这一段即所谓喉返神经的"危险区"，手术时最易损伤该段神经。喉返神经在颈根部的横径1.9mm左右。

喉上神经来自靠近颅底的迷走神经段，向下降至颈动脉内侧，在甲状腺上极上方约2～3cm处（约舌骨水平），喉上神经分为内支和外支。内支是感觉支，支配声门上方咽部的感觉；外支在咽下缩肌侧面与甲状腺上血管伴行至甲状腺上极，支配环甲肌，使声带紧张。

环杓关节由环状软骨板上缘关节面和杓状软骨底构成，杓状软骨可以沿垂直轴向内、外侧旋转。内旋使声带突互相靠近，缩小声门；外旋则开大声门。此关节为滑膜关节，活动灵活，关节囊松弛，于外力作用下易发生脱位。

三CT和MRI扫描方法

多层螺旋CT的发展，CT的分辨率达亚毫米水平，迷走神经主干及其大分支也能在薄层CT图上显示，喉本身及其软骨的病变需多平面重组及三维重组。而MRI可以显示脑干疑核的病变。高分辨薄层的MRI尤其是3D的重水成像可以清楚地显示迷走神经脑池段、颈静脉孔段。一些周围神经显像序列可以显示颈段。不论是CT还是MRI应该根据迷走神经的解剖位置仔细观察和分辨，注意其位置、形态及周围结构、脂肪间隙的变化。

扫描范围：怀疑迷走神经损坏者应从颅底一直到主动脉弓下水平。如局限于喉者上缘应以舌骨为水平，下缘应达环状软骨下缘。

四影像诊断

声带麻痹表现为平静呼吸下声带麻痹侧的梨状隐窝扩大、喉室扩大、杓状会厌壁增厚并前内侧移位、环杓后肌萎缩、杓状软骨及环杓关节前内侧移位、一侧或双侧声带偏向健侧或位于旁正中位，其中前三个征象发生率最高。

迷走神经、喉神经肿瘤浸润表现常在迷走神经喉返神经的径路上即颈动脉间隙颈内动脉的内后方见肿物浸润和压迫神经，可以是肺癌、食管癌淋巴结转移或直接浸润，也可是甲状腺癌直接浸润或转移的淋巴结压迫或浸润。

医源性神经损伤有明显的手术及医疗操作的病史。而医源性引起的环杓关节脱位较神经损伤更为常见。其中气管插管全麻术后导致的环杓关节脱位是其中最常见原因。环杓关节脱位在CT上表现为各方位上环杓关节面不对称，关节间隙宽窄不一，向前向外脱位常见。矢状位上可见杓状软骨向前移位。冠状上向外侧移位。合并骨折时可见碎骨片。

五影像表现

杓状会厌壁增厚并前内侧移位

喉室扩大

吸气相左侧及双侧声带固定于旁正中位

声带位于旁正中位

左侧梨状隐窝扩大、杓状软骨前移、喉室扩大