神经科的那些人一剑封喉

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王先生到神经科就诊之前，已经去了好几个科室。

耳鼻喉科

第一个科室是耳鼻喉科。因为他一周前，发现自己慢慢的声音变得嘶哑了。没吸烟没喝酒没感冒没用嗓过度，怎么会嘶哑呢？耳鼻喉科常规给他查了个喉镜，发现左侧声带麻痹。声音是由声带震动产生的，一侧声带麻痹当然会出现声音嘶哑。支配声带的是喉返神经，声带麻痹的最常见原因就是喉返神经麻痹。

喉返神经是迷走神经的分支，老头子给它安排的工作就是支配咽喉部的声带，但是它从上往下走到咽喉部的时候，脑子不知道在想啥，一走神走过站了，一直跑到胸腔的主动脉弓的下面，才想起来还有正事没干，于是从主动脉那块的大血管下面绕了个圈，又返回到咽喉部，所以叫喉返神经。

喉返神经麻痹常见的原因是颈部的手术或者外伤，这个患者都没有。还有一个原因，由于这个神经从胸腔里绕了一圈，所以胸部的肿瘤也有可能压迫到它。那就去呼吸科吧。

呼吸科

呼吸科认为，喉返神经麻痹在呼吸科的疾病中，基本就是胸部肿瘤和结核。结核最常见肺结核，但是结核也可以出现侵犯神经系统。于是做了胸部CT、PPD实验（能提示是否感染过结核）和C反应蛋白（提示是否结核活动期）。结果阴性。

消化科

去消化科的原因是，他不光声音嘶哑，好像还有点吞咽困难。吞咽困难常见原因无非是咽喉部和食道的肿瘤或者炎症。那就做个胃镜检查，从咽到食管到胃，没有发现问题。

神经科（虚构）

如果这个患者被我接诊了，我肯定首先考虑神经科的疾病。声音嘶哑+吞咽困难=咽喉部肌肉瘫痪。可能出问题的地方：1.支配咽喉部的神经：延髓发出舌咽神经、迷走神经（喉返神经是迷走神经的分支）支配咽部和喉部的肌肉，延髓或者它发出神经出问题可以导致声音嘶哑和吞咽困难，称之为延髓麻痹。常见脑部病或者周围神经病变。

2.神经和肌肉的接头：重症肌无力或者癌性肌无力或者中毒。3.肌肉本身：中毒或者肌营养不良或者肌炎。

所以下面要做的工作是：头颅磁共振(延髓及以上的脑部病变)、肌电图和神经传导速度（周围神经病变）、新斯的明实验（神经肌肉接头病变）、心肌酶谱（肌肉病变）。很显然，这是一张大网，看看它到底是哪里出了问题。

神经科（真实）

王先生最后到了神经科，接诊医生是子青医生。他并非慕名而来，因为子青医生只是一个刚刚上门诊的小医生，基本上没啥名。他只是从神经科门口路过时，看到这个医生长得还挺端庄，反正挂号费就十块钱，走过路过不要错过，看看呗。子青医生详细问了病史和体检后，提出两点意见：1.做个甲状腺的彩超。2.如果没问题，来神经科住院详细再检查。然后呢，然后就没有然后了，甲状腺彩超示甲状腺后面深部有个肿块，到肿瘤外科开刀去了。

原来如此：1.喉返神经到达咽喉部时要穿过甲状腺，甲状腺区的肿块压迫到了喉返神经，所以声音嘶哑。又由于肿块不大，又在甲状腺后面深部，所以耳鼻喉科医生体检时没有摸到。2.深部的肿块压迫食管，所以会轻微的吞咽困难，又由于肿块是在食管的外面，所以胃镜是看不到的。

于是王先生就成了子青医生的粉丝，要了她的电话号码。今天穿刺活检啦---病理结果是良性的---明天准备手术了---手术顺利结束了---今天可以出院啦。每一步都要给子青医生短信汇报一下，出院了又跑到我们科当面汇报了一下。让我顿时觉得，原来医患关系可以这么和谐啊。

回头来看，甲状腺肿瘤其实不算疑难杂症。但是为什么跑了几个科室，做了那么多检查------幸亏他没落到我手里，不然还会再多做几个。感觉就像十八般武器用尽，花样百出，结果被子青医生一枪给撂倒了。

我其实挺不服气的，我分析的也挺全面挺合理的，怎么她就这么简单粗暴，一剑封喉呢？我问她是怎么想的，怎么想起让他做甲状腺彩超的，明明耳鼻喉科医生已经看过甲状腺了。她说有个大神说过：1.医生是分科的，但是疾病是不分科的。所以医生不能只想到自己科的病。2.全面撒网只是不得已而为之，辅助检查应该先从简单的开始。3.不要让先看过医生的意见误导自己的思路。4.直觉有时候比全面分析更有用。

我非常赞同她的观点。