云南白癜风 http://m.39.net/baidianfeng/a_4769452.html本文内容适合耳鼻喉科初学医生和普通大众阅读。如鲠在喉在《说文解字》的释义：“鲠，食骨留咽中也。”作为中国人，恐怕没几个人是没有卡过鱼刺的，这与咱们中国人的吃鱼方式有关，我们喜欢整块吃大口吃，鱼肉有各种各样鲜美可口的做法，随着中国经济水平、餐饮行业的发达，吃鱼优于吃肉的认识加强，吃鱼频率增加也是相关的。而欧美日国家吃鱼偏向于切片剔骨后吃鱼，因此中国人常有卡鱼刺者，欧美日则极少。鱼刺“卡喉”为什么要将卡喉两个字加上引号？实际上我们没学过医的人一般将咽和喉统称为“喉”或者“咽喉”，虽然二者所在的解剖位置紧密相关，但是在一些疾病相关的定位上是有所区别的，比如鱼刺卡的位置，这里有必要稍微做一下区分。医学上的喉通俗理解就是喉结及深面的结构，包括喉腔及其骨性结构，喉部上自会厌，下至环状软骨，喉内结构含会厌、杓区、杓会厌襞（批裂）、喉前庭区、室带（假声带）、喉室、声带和声门下以及其围成的喉腔，粘膜深部还有间隙、韧带、肌肉和喉部软骨，异物位于喉腔内称为喉内异物。咽部自上而下分为鼻咽、口咽和喉咽（下咽），通常吞咽造成的异物位于口咽和喉咽，一般不会卡在鼻咽部，口咽部张口压舌可见，包括舌根、会厌谷、咽侧壁+扁桃体、咽后壁，会厌舌面可认为属于咽部，但因其黏膜薄、深面即为软骨，较少有异物嵌入。喉咽（下咽）是口咽向下的延续，位置深在，张口不能窥及，包括下咽后壁、双侧梨状窝及其各壁和环后区（喉与下咽后壁之间的区域），向下延续为食管入口。图片引自网络，非原创图片引自网络，非原创。
箭头指示双侧喉旁的梨状窝，吞咽食物需要从这里挤压进入食管才能吞下去，中央白色的是闭合的双侧声带。图片引自网络，非原创。
鱼刺卡喉这个事情可大可小，可轻可重，轻者持续几天的不适感，重者可引起严重的颈部纵隔感染和致死性的大出血，故不可小觑，应该引起重视。临床上经常碰到过鱼刺卡喉数天后没及时处理引起颈部的感染，可向下向胸部纵隔蔓延引起纵隔脓肿，也碰到过鱼刺卡喉忍受数天症状缓解，数月后出现颈部肿痛的迟发性感染，这些病例往往是比较粗硬、尖锐的鱼刺，容易向深部移动引起异物反应、继发感染。细小柔软的鱼刺往往不容易引起严重的并发症，因此刚卡的时候要注意是属于哪种情况，曾经碰到过两例扁桃体切除术后在切下来的扁桃体当中发现有细小的鱼刺，无法判断何时的异物，这种情况可能说明有时候鱼刺即使没取出也能相安无事。鱼刺穿出到咽部深部以下引起的颈部感染脓肿形成。图片引自网络，非原创。口咽部的异物常见于扁桃体上，多数通过张口压舌配合一些发音动作可以直视观察到，有的可以用手指触摸到。喉和喉咽部的异物通常需要间接喉镜或者电子喉镜方能检查看到，喉咽部异物常见于舌根（会厌上缘以下部分舌根可认为是喉咽的一部分），间接喉镜检查效果与患者的配合程度密切相关，喉咽部的异物如果能在间接喉镜下被观察到，一般有经验的医生可以在间接喉镜下用特殊的异物钳取出，同样患者的配合至关重要，咽部敏感、舌体肥厚是主要的障碍，如果无法配合可以进行适当的表面麻醉，仍无法配合者需要通过电子喉镜下检查和取出。还有一部分深部或者隐蔽的异物不一定能被找到，另外需要与食管异物相鉴别，异物一旦进入食管入口以下，是无法通过间接喉镜或者电子喉镜观察到的，需要配合影像学检查、胃镜检查方能准确判断。鱼刺卡喉的几个主要问题：1、到底有无异物；2、异物的定位；3、异物如何取出？针对这几个问题接下来分享一下我的个人经验（大约有例以上的咽喉部异物和例左右的食管异物诊疗经验总结得出的个人观点）。当被鱼刺或者其他异物卡喉之后，有的情况下异物感很强烈且持续，吃不下睡不着，几乎可以确认异物的存在，十之八九有鱼刺。但是有些时候异物感时有时无，时强时弱，到医院找医生检查甚至做了电子喉镜仍然没有看到异物，那该怎么办是好？以卡鱼刺为例，一般情况下，进食鱼肉在咀嚼或者吞咽时往往有比较明确的被鱼刺刺入的病史，并且异物感持续，吞咽口水（空吞）时症状更加明显，表现为刺痛感、尖锐异物刮擦感，有时移动舌头也能感受以上的感觉，这种情况即使检查没能找到鱼刺也不能轻易排除，建议电子喉镜进一步检查，不要轻易用鱼刺划伤来解释，因为一般轻微的划伤不会引起异物感，除非比较明显的划伤或者划伤伴有感染炎症类似于溃疡才会引起明显的异物感，且异物感不同于鱼刺尖端的刮擦感。如果是异物感较轻且时有时无，没有刮擦感，没有影响吞咽进食，那很可能是没有异物；如果较长时间之前曾经有鱼刺卡过，但是之后逐渐消失，一段时间之后再次出现轻微的异物感，这种情况一般没有异物；一般细小尖锐的异物才能卡在咽部，像鱼鳞、虾壳、药片之类的异物有可能在吞咽的时候短暂贴附于咽部的某处引起不适感，一般多次漱口喝水后可清除，且异物感不同于鱼刺的刮擦感；另外需要注意有些人群比如幼小的儿童或者文化程度低的老人经常不能准确感受和描述，此时可以通过判断是否有持续性流口水、有没有手指抠喉咙、有没有抗拒吞咽喝水、吞咽时是否表情痛苦来间接判断有无异物感，儿童经常卡鱼刺后会出现呕吐，呕吐经常会将异物呕出，到医院时大部分看不到异物，可以通过让他们小口喝水观察表情来间接判断有无鱼刺卡到。咽喉部的感觉定位往往是比较模糊的，似乎在这里又似乎不是，但是左右或者中间是可以比较准确地描述的。卡鱼刺常见于扁桃体或者扁桃体周围，尤其扁桃体有点大的人吃鱼容易卡鱼刺，曾经见过双侧扁桃体III度肥大的一边各卡一根鱼刺，另外常见于舌根上，这是最常见的两处卡鱼刺的位置。这里需要强调的是异物感最明显的点往往不是鱼刺刺入的点，而是露出来的尖端对应的位置才是异物感最强烈的点，比如鱼刺刺入左侧舌根，横着指向右侧舌根，这时候异物感位于右侧，间接喉镜检查右侧时如果右侧因为舌根滤泡遮挡无法看到鱼刺不能就此排除异物，应该同时检查左侧舌根。我们可以简单地通过颈部的区域划分来进行初步的定位，参照以下图片进行阐述。医院时，部分患者自己用手可以摸到咽部的异物，一般是位于比较浅的扁桃体或者舌根浅部，容易观察和取出。不能触及的异物通过描述异物感在颈部大概的位置，可以提示鱼刺在咽喉部大概的区域。比如下颌角下方区域一般提示鱼刺位于扁桃体中上部及其周围，应重点检查扁桃体及其周围的咽侧壁和舌根与咽侧壁交界处。异物感如果位于下巴下、舌骨以上区域，异物一般在舌根浅部，如果异物感位于舌骨水平以下、喉结以上，异物一般在舌根深部或者会厌谷的位置。异物感如果位于喉结深部，要注意检查喉前庭、环后区、会厌舌面。异物感如果位于喉结两边、环状软骨以上的区域，异物一般位于双侧舌根深部、扁桃体下极或者是梨状窝，后者异物少见。异物感如果位于正中线、甲状软骨以下尤其是环状软骨以下、胸骨上窝区域，异物基本可以排除位于咽喉部，应该是已经进入食管入口（食管第一狭窄），间接喉镜和电子喉镜均无法看到该区域，需结合影像学检查、胃镜检查。以上均是一般情况，即使判断位于食管，也应间接喉镜喉镜检查排除位于咽喉部，因为少数患者不能准确指示异物感所在的位置。另外需要注意，像肉骨头、鸡骨头、鸭骨头这种比较粗且两端不够尖锐的异物一般不会卡在咽喉部，多数形成食管异物，需要影像学检查（目前主要是CT）。下颌下区域是扁桃体的体表投影区域。图片引自网络，非原创。
右侧扁桃体上的细小鱼刺。图片引自网络，非原创。
左侧扁桃体上的鱼刺。图片引自网络，非原创。
颈部的区域划分，用于提示鱼刺在咽喉部的大致位置，有针对性地检查该区域。图片引自网络后修改。
咽喉侧位片提示会厌谷异物。图片引自网络，非原创。舌根深部的鱼刺，在电子喉镜下找到，同时可以在电子喉镜下取出。图片引自网络，非原创。
碰上鱼刺卡喉该如何处理？当出现这种情况时首先不要惊慌，不要寄希望于硬吞食物将鱼刺吞下，以免造成异物穿破食管导致穿孔。首先漱口清理口腔和咽喉部食物残渣、粘液，自己吞口水感受异物大概位置，如果在口腔后方的口咽部，可以到镜子前张口在光源充足的条件下检查是否位于扁桃体上，适当的压舌可以看到更大的范围，也可以用手感受是否可以摸到尖锐的异物刮擦感。如果能看到则可以寻找镊子钳子等工具尝试自己或者叫人帮忙夹出，无法取出只能就医，这种情况就医容易取出。鱼刺有时候会位于扁桃体上极被腭弓遮挡，摸得到看不着，这时候可以将腭弓剥开检查或者将舌头拉出叫患者发“伊”的音，这时候扁桃体上极容易露出来便于检查。如果鱼刺卡得比较深，到医院找耳鼻喉科医生看，医生在间接喉镜下一部分可以找到，一部分是看不到的，能找到才有可能取出来，找不到就没办法取出来，当然即使找到也有一些取不出来，找和取都需要合适的器械，需要患者的配合，咽部敏感、舌头肥厚、扁桃体过大、不能配合拉舌头和发音都是障碍，咽部反射敏感的可以适当喷表面麻醉药减轻咽部的敏感性。如果吃的鱼鱼刺是细软的，异物感不强烈，可以忍受，不影响继续进食和睡眠，可以先观察，多用盐水漱口可能有帮助，医院看不到鱼刺也可以选择先观察，只要排除了食管异物，因为细软的鱼刺一般不会引起严重后果，且一部分数天后是可能自然脱落的，能引起严重后果的一定是较粗较硬的鱼刺。如果异物比较明确但是看不到，或者看到了取不出来，这时候就要做电子喉镜检查，一般看到就能取出来。但是儿童是例外，儿童的检查镜是细的，即使看到异物也没有侧孔可以伸入活检钳将异物取出。以上讲的内容基本是针对咽部包括口咽和喉咽的异物，喉腔的异物比较少见，喉腔内的异物会引起剧烈的咳嗽，声带损伤、水肿，异物限制声带活动都会引起声音嘶哑，甚至呼吸困难。食管异物将作为另外一个内容进行详细介绍。吃鱼需谨慎啊！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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