导读
在近日于大连召开的“医学与人文高峰论坛”上，全国政协副主席、中国科学院院士韩启德从“懒癌”等现象入手，分析了癌症筛查技术可能造成的负面效应，引发了与会医学专家和相关学者对于肿瘤等慢性病防控策略的人文反思。
樊代明院士指出，对于癌症的治疗，“医生要切忌距离分子越近，距离病人越远”。CFP供图
在近日于大连召开的“医学与人文高峰论坛”上，全国政协副主席、中国科学院院士韩启德从“懒癌”等现象入手，分析了癌症筛查技术可能造成的负面效应，引发了与会医学专家和相关学者对于肿瘤等慢性病防控策略的人文反思。
对于终生没有征兆、没有麻烦的“懒癌”，人们不必再“谈癌色变”
癌症的发病率显著提高，可能与人的平均寿命延长、生活方式改变、环境恶化等有关，但还有另一种可能性：在拉网式的癌症筛查中，使得一种“终生没有症状没有麻烦”的“懒癌”（Indolentcancer）被发现了。在近日于大连召开的“医学与人文高峰论坛”上，全国政协副主席、中国科学院院士韩启德抛出“懒癌”的概念，引发医学界对于癌症筛查技术和慢病防控策略的反思。
韩启德院士依据病程发展的快慢，把癌症比作“鸟”、“兔子”和“龟”三种类型：其中，第一种类型是发展极快的进展型，类似飞鸟速度，一旦发现即使立刻治疗也难以逆转。第二种是渐进型，发展速度好比“兔子”，查出时属于早期，病情进展不是很快，通过治疗可以减缓甚至中断病理进程。最后一种是停滞型，发展往往非常缓慢，有如“龟”。这类癌惰性很大，没有症状，一般不会增长和转移，有的甚至会自动消失，因此又被称作是“懒癌”或早期癌症。前列腺癌、甲状腺癌等则多属于此类。
“懒癌”现象在韩启德院士搜集的研究数据中可以得到佐证。国外有研究发现，在死于非甲状腺癌的病人里，通过对2.5毫米厚的甲状腺组织切片检查发现，他们中有36%患有甲状腺癌，而如果切片厚度为0.5毫米或更薄，会有更多人患有甲状腺癌。在死于非癌症的40岁~50岁女性乳腺组织切片检查中，发现40%的妇女患有乳腺癌。美国底特律的一项研究也颇具说服力。该研究通过对名意外死亡的男性死者的前列腺做病理切片发现，即使在20多岁的年轻人中也有近10%的人患有前列腺癌，70岁以上的男性死者则有80%以上的人存在前列腺病灶。这些研究数据表明：人群中确实存在相当比例的“懒癌”。
医院乳甲外科甲状腺专科主任张超杰教授提到，最近瑞典的筛查数据显示：连续钼靶筛查确诊的部分乳腺癌，数年后从影像学上消失了。这证实有部分乳腺癌是自然消退了。
在临床上，我国也有医生注意到了“懒癌”的存在。上海中医药大学何裕民教授公布了一组数据，通过对自己临床诊疗数据库3万多名癌症患者分析发现：快速发展型占总数的5%~15%，其中以胰腺癌等凶险类型癌居多；缓慢发展型是主体，占40%~50%，以肠癌、胃癌居多；停滞型的“懒癌”则占35~45%，多见于老年人及情绪良好者，以甲状腺癌和前列腺为最多。
“懒癌”的发现打破了人们把癌症当做是“绝症”、“不治之症”的刻板印象，也为“癌症是一种慢性病”这一说法增添了更具说服力的注脚。为此，人们大可不必再“谈癌色变”。
癌症筛检产生的过度诊断问题，最终导向及危害是过度治疗
韩启德院士认为，潜藏于人体内的“早期癌症”“懒癌”，即使不发现不治疗也无碍。这也成为他对当前医学界所推崇的普遍癌症早筛技术和早发现早治疗策略的质疑点。
复旦大学上海医学院杨秉辉教授认为，癌症的早筛源于医学界对于癌症“治疗困难、预防不易”的困扰。“癌症早期并无症状，病人不会主动就医，一旦出现症状多非早期”，为此，医学界试图通过早发现早治疗来提高癌症的治疗效果、降低死亡率。上世纪50年代，宫颈脱落细胞巴氏涂片法检查用于临床慢性宫颈炎的诊断，也发现了早期宫颈癌，开了癌症早期发现的先河。上世纪70年代，面对癌症肆虐，国际上“抗癌运动”掀起，世界卫生组织发布《癌症控制纲要》肯定了癌症早期发现的意义。随后，癌症筛检项目开始在美国、加拿大等多国兴起，我国也不甘落后。
过去二三十年，随着基因检测、CT、彩超等筛查手段的增加以及技术的进步，越来越多的癌症得以“早发现”，甚至很多在原有条件下不能被发现的“懒癌”也被筛检出来了。但韩启德院士表示，“早发现早治疗”对于降低癌症患者死亡率的实际效力和可能带来的负面效应仍值得考量。为说明问题，他引用了多个国家研究机构的第一手资料。
一份研究记录了年~年美国甲状腺癌、黑色素瘤、肾癌、前列腺癌、乳腺癌的患病情况，30年间，这5种癌症的患病人群都差不多增加了3倍，但死亡率几乎不变。年~年，韩国大力推行甲状腺癌早期筛查，结果甲状腺癌病人增加15倍，成为发病最多的癌症。但这18年间，该国死于甲状腺癌人数却并没有变化。并且，几乎所有诊断出来的病人，都做了放疗或切除术，其中约11%发生甲低症，2%手术引起声带麻痹。
“癌症筛查能使癌症病人获得较好的预后，这个假设是动人的。”杨秉辉教授认为，筛查本身对社会公众带来的心理问题也值得重视，譬如难以绝对避免的假阳性带来的心理障碍及过度诊断；假阴性带来的虚假安全感及疾病来临时可能的疏忽。
张超杰教授以乳腺癌的钼靶筛查为例，揭示了筛查技术可能造成的一大潜在危害即过度诊断。“有一些筛检出的肿瘤，也许终生都不会被临床发现，也不会对患者生命造成威胁。被‘过度诊断’而确诊的原位癌或者浸润性癌，因为进行了本不需要的后续治疗，而对患者造成了额外伤害。”他还引用了最近瑞典筛查的数据来说明这种危害：钼靶筛查的“惰性”乳腺癌，可能导致发病率增加的同时“貌似”降低了死亡率。而随机试验显示，有将近10%的浸润性癌症是被过度诊断的。
癌症筛检产生的过度诊断问题，最终导向及危害是过度治疗。英国一项随机对照试验的数据显示：每1万名大于50岁的英国妇女参加筛查20年，能诊断出例乳腺癌，其中例属于过度诊断，能避免43例乳腺癌相关死亡。也就是说，每避免一例乳腺癌相关死亡，有3名患者将被过度诊断和治疗。我国著名人文学者杜治政教授指出，癌症被筛检出来后，可能对被筛查对象造成负面影响：如果因此进行早期干预，比如切除早期病灶或基因调控，但其中很大部分最后并必然发展为重症的人等于“白挨刀”。
对于过度治疗带来的不良后果，何裕民教授在临床实践中也有所发现，“越是拼命地进行创伤性治疗，往往越是促使缓慢发展性、停滞型的‘早期癌症’和‘懒癌’加速地突变，成为快速发展性的癌症，导致后期越难控制”。
“越是技术发展,越是要有驾驭技术的方向感”
“早发现、早诊治有利于癌症病人”并不违反逻辑，也更容易被大家接受，甚至已成为医学领域的一种共识。韩启德院士坦承，自己对“两早”方针的质疑有点“冒天下之大不韪”，他抛出问题，不是要全盘否定癌症筛检的意义和作用，而是希望引导医学界对健康人群的普遍性癌症筛查问题进行反思，对肿瘤等慢病防控策略进行有益的探索。
“癌症筛查不同于临床医疗，它是面对无病人群的、群体性的社会工作。并非所有的肿瘤都应该进行筛查。”杨秉辉教授认为，适合进行筛查的肿瘤应具有下列特征：高发，且是“在一定人群（高危对象）中的高发”；预后严重（死亡率高）；有可检出的“亚临床期”。而“高危对象”的界定目前主要依据流行病学资料，今后应有可能根据各人基因资料判定。
杨秉辉教授同时指出，筛查只是为可减少病死率、延长生存期的治疗(主要是手术治疗)提供可能，若不能实施有效治疗，则筛查无意义。他举例说，低剂量螺旋CT可使许多早期肺癌病例难逃法眼，但在对这些病例早发现的同时，也检出了大量的非癌的和不能定性是否为癌的“小结节”。这些“小结节”缺乏早期确诊的方法，也并不一定需要切除或做其他治疗，一如某些甲状腺或前列腺癌一般，只需随访即可。因此，对于肺癌筛查的必要性，还应有充分的研究资料佐证。
普遍性癌症筛查不应被提倡，那什么是可行的癌症筛查呢？杨秉辉教授给出的建议是：
一种是机遇性检查，即当癌症高危对象因非癌症原因就医时，被医师建议进行的相关防癌检查。另一种是病例发现，即癌症高危对象因对自身患某种癌症的关切，自主进行定期检查发现的早期病例。
癌症被筛检出来之后，治疗往往成了不可避免的事情。“手术、化疗、放疗”是现今癌症治疗的“三斧头”。随着医学技术的迅猛发展，微创治疗、靶向药物治疗也应用得越来越多。对此，韩启德院士感慨说，医学技术发展如此之快，反而使我们迷信技术，而忘了医学的对象是“人”，忘了医学的初衷。他提醒大家，“越是技术发展,越是要有驾驭技术的方向感，更要有刹车的能力”。中国工程院院士樊代明也提出忠告：“医生切忌距离分子越近，距离病人越远。”
韩启德院士强调，对早期发现的“癌种”，特别是对身体没有威胁的“懒癌”，不能采取“宁可错杀一百，也不放过一人”的轻率举措。他提到，美国内科学会提出每年要有5项不做的事情。其中，对于甲状腺癌，医学界越来越有共识——不能按原来的标准做手术。中国外科学会也应该讨论确定一个新的标准，什么情况下应该做手术，哪些情况不应该做手术。
迄今为止，人类对付癌症，很多时候是“蒙着双眼在扫射”，充满盲目性，所采取的对策看似合理，但多是带有“自戕”性质的探索而已。与癌的交手，需要借助智慧进行“博弈”。何裕民教授表示,对于肿瘤等慢病的治疗，应该像治水一样，从严防死守的“控制洪水”变为“管理洪水”：确定综合管控方针，以多环节切入、率先防范为宗旨；激发当事人内在抗病力；帮助患者学会与慢病共存技巧，减慢发展进程，减轻病理伤害。
医院肿瘤科主任医师刘端祺认为，“癌症是慢性病”的理念如今越来越深入人心，这对肿瘤的治疗产生了积极影响。人们不再单纯地追求在消灭癌细胞基础之上“根治”癌症，而是更多地选择以提高免疫力、避免创伤的方法减缓癌细胞的增长速度、缩小其体积。与此同时，更加 癌细胞是能够迅速复制的异常细胞，他们有持续的复制和生长能力。这种未加抑制的细胞生长造成组织或肿瘤的大量增加。肿瘤不停地生长，有些已知的恶性肿瘤可以从一个地方蔓延到另一个地方。癌细胞与正常细胞在很多方面都有不同。癌细胞不会出现生物老化，因此能够维持它们的分裂能力，并且也不会对自毁信号做出反应。
以下是关于癌细胞的10个事实，有些可能会令你感到惊讶的。
1癌症有多种
癌症的种类有很多，而且这些癌症可能发生在任何类型的身体上。癌症类型通常按照它们产生的器官，组织或细胞来命名。最常见的癌症类型是恶性上皮肿瘤或皮肤癌。
恶性上皮细胞肿瘤产生于上皮组织，上皮组织是覆盖身体外表并连接器官，血管和空腔。肉瘤在肌肉，骨骼和组织的软连接处形成，包括脂肪，血管，淋巴管，肌腱和韧带。白血病是产生于制造白血球的骨髓细胞的癌症。淋巴瘤产生在叫做淋巴细胞的白血球中。这种癌症会影响B细胞和T细胞。
2.有些病毒能制造癌细胞
癌细胞的产生可能是由几个因素引起的，包括暴露于化学品，辐射，紫外光中，以及染色体复制错误。
除此之外，病毒也有能力通过改变基因而造成癌症。估计癌症病毒在所有癌症病因中占15%到20%。这些病毒通过将他们自己的基因材料整合到细胞中而改变了宿主细胞的DNA。螺旋基因管理细胞的发育，赋予细胞异常生长的能力。人类疱疹病毒就与伯吉特淋巴瘤有关，乙肝B病毒可以导致肝癌，人乳头状瘤病毒可以导致宫颈癌。
3.大约三分之一的癌症都是可以预防的
按照世界卫生组织的数据，大约30%的癌症是可以预防的。估计约有5-10%的癌症可以归因于遗传基因缺陷。其余的与环境污染，感染和生活方式选择（吸烟，不良饮食和体能活动不足）有关。全球癌症发生的最可以预防的风险因素是吸烟和烟草的使用。约有70%的肺癌病因与吸烟有关。
4.癌细胞喜欢糖
癌细胞比正常细胞需要更多的血糖。血糖是细胞呼吸作用产生能量所需要的单糖。癌细胞为了持续分类而以更高的速率消耗糖。这些细胞不是单一地通过糖酵解来获得能量（糖酵解是通过‘分解糖‘来产生能量的过程）。肿瘤细胞线粒体供给癌症细胞异常生长所需的能量。
5.癌细胞就藏在身体里
癌细胞能够藏在健康细胞中避开身体的免疫系统。比如，有些肿瘤分泌一种跟淋巴结分泌的蛋白相同的蛋白。这种蛋白使得肿瘤能够改变其外膜层从而变得与淋巴结相似。这些肿瘤看上去不像癌症组织，而是跟健康组织一样。这样，免疫细胞就无法将肿瘤探测成有害物质，因而任其在体内生长蔓延。其他癌细胞通过藏在身体隔室中来避免化疗的攻击。有些白血病细胞会藏在骨骼隔室中躲避治疗。
6.癌细胞能变形
癌细胞通过改变形状来躲避免疫系统，也对辐射和化疗进行防卫。例如恶性上皮细胞会模仿健康细胞的形状来模仿疏松结缔组织。科学家将这种过程与蛇蜕皮相比。这种能够改变形状的能力使得名为微RNA的分子开关失活。这些小的RNA调整分子有能力控制基因表达。当某种微RNA失活时，肿瘤细胞就具备了改变形状的能力。
7.癌细胞能够不受控制地分裂并且产生额外的子细胞
癌细胞可以进行基因突变或染色体突变，影响细胞的再生特性。一个普通的细胞通过有丝分裂产生两个子细胞。而癌细胞能够分成三个或更多子细胞。在分离过程中新发育的癌细胞可能会失去或者获得染色体。大多数恶性肿瘤都有失去染色体的细胞。
8.癌细胞生存需要血管
癌症的显示标志之一就是被称为血管新生的新血管快速形成。肿瘤生长需要血管提供的营养。血管内皮负责普通的血管新生，也负责肿瘤血管新生。 癌细胞想附近的健康细胞发信号，影响心血管的发育，从而为癌细胞生长获得给养。研究显示，当心血管形成被阻止时，肿瘤就会停止生长。
9.癌细胞可以从一个地方扩散到另一个地方
癌细胞可以通过血流或淋巴系统从一个地方向另一个地方转移或扩散。癌细胞激活血管中的受体，让它们允许自己从血液循环中出去并扩散到组织和器官中。癌细胞释的化学信息素名叫区化因子，区化因子可以引起免疫反应并使得它们通过血管进入到周围阻止中。
10.癌细胞能逃避程序性细胞死亡
当普通细胞受到DNA破坏时，会释放出癌细胞抑制蛋白，造成细胞程序性死亡或细胞凋亡。由于基因突变，癌细胞失去了探测到DNA破坏的能力，因此也没有自毁能力。
来源：译言网
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