颈椎手术并发症的研究进展一

本文原载于《中华骨科杂志》年第17期

一、颈椎前路和后路手术共有的并发症

（一）术后感染

颈椎手术术后感染的发生率为0.1%~1.6%[4]。颈椎后路术后感染的发生率比胸椎、腰椎后路手术低。术后感染通常以局部症状为主，可表现为相应部位的疼痛、局部的脓肿以及切口的渗液。当感染侵犯咽后壁时，患者可出现吞咽痛，可发展为纵隔炎；当感染侵犯椎管时，患者也可出现脊髓受压的体征。

手术技术是预防术中感染的基础，包括切开、拉钩松紧、止血、冲洗、死腔关闭及局部的万古霉素粉剂应用等。目前，学者们认为切口内细菌的数量与手术时间相关，当手术时间超过5.7h，手术切口内可发现1×个外源性有机物。可以说，手术时间的缩短是避免术中感染的重要手段。MR检查是常用的诊断手段，但其作用在早期感染的应用中十分局限，主要原因是：①无法区分脊柱终板信号改变的性质；②无法区分典型的早期感染和压缩性骨折；③形态学的细节观察非常依赖于设备的性能；④难以区分无菌性炎症与早期感染；⑤影像学成像受内植物影响很大。近几年来，18F-脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层显像技术（18F-fluorodeoxyglucose-positronemissiontomography，18F-FDGPET）在诊断术后感染性疾病方面的作用得到了许多学者的肯定[5]。在炎症组织内嗜中性粒细胞和巨噬细胞的FDG摄取增高，与常规的核医学检查相比，敏感性不受抗生素使用的影响，而且其早期的特异性也得到了肯定。患者接受检查后，临床医生可以在2h内得到分辨率为4mm、且不受内植物干扰的影像学结果。

（二）硬膜囊破裂和脑脊液漏

硬膜囊破裂在颈椎手术中有一定的发生率，文献报道为0.13%~4%[6,7]。前路手术并发脑脊液漏的发生率为0~8%[8,9]。但是颈椎后纵韧带骨化症患者实施前路手术并发脑脊液漏的发生率却高达6.7%~31.8%[10]。Yoshihara等[11]回顾了全日本的数据库，总结了颈椎手术并发脑脊液漏的相关原因，包括年龄、性别、吸烟、病情、椎管狭窄程度、韧带骨化、前后入路的选择、首次和翻修手术、术者经验等9项可能的危险因素，结果显示后纵韧带骨化、翻修手术、前路椎体次全切除、颈后路手术是脑脊液漏的主要危险因素。一旦出现脑脊液漏，患者的住院时间将延长，住院期间其他相关并发症的发生率也会大幅度提高，治疗费用也大幅增加[11]。脑脊液漏处理不及时可能导致切口延期愈合、植骨不愈合甚至并发脑脊膜炎等严重并发症[12]。

对于脑脊液漏的处理方法学者们的意见虽各不相同，但共同的观点是首先必须在术中辨认出硬膜囊的破裂。前路手术由于操作空间狭小往往无法直接缝合裂口，任何试图缝合硬膜囊的操作均可能造成裂口的扩大[13]，并有损伤脊髓的可能。Hannallah等[14]报告仅有1/4的前路硬膜囊破裂可进行术中缝合修复。硬膜囊破裂的修补方法除直接缝合外，还包括明胶海绵覆盖、筋膜覆盖、纤维蛋白胶封闭等。尽管方法很多，但是术后并发硬膜囊瘘管和蛛网膜疝的概率仍然很高[9]。有学者认为通常在手术中采用明胶海绵填塞以及蛛网膜下腔引流的方法以减小破裂处的压力，为硬膜囊破口处的自我修复提供低压的环境[14,15]。Cain等[16]在小牛体内进行了硬膜囊破裂的自体修复实验，观察发现小牛的硬膜囊成纤维细胞的桥接始于第6天，在10d左右硬膜囊便能够达到初步瘢痕愈合。Kitchel等[17]推荐对脑脊液漏的患者进行封闭式蛛网膜下腔引流96h，并报告其成功率为82%，因此认为术后并发脑脊液漏的患者需要更长时间的住院观察，且出院后需要更细致地护理。

（三）C5神经根麻痹

年，Scoville和Stoops报告了颈椎后路椎板切除术后出现上肢轻度瘫痪的神经症状，从此提出了C5神经根麻痹的概念。其定义为三角肌或肱二头肌的瘫痪，且不伴有其他脊髓压迫体征。较早的文献报道指出C5神经根麻痹常发生于颈后路手术，而在颈前路手术中少见，但目前也有不少学者认为C5神经根麻痹在前路手术也属常见[18,19]。

C5神经根麻痹的发生率平均为4.6%（0~30%）[20]，前路手术的发生率为4.3%[21]，后路手术的发生率为4.7%[22]。92%的C5神经根麻痹呈不对称，多发生于颈椎术后1周以内[23]。但也有少数学者报告术后2~4周发生C5神经根麻痹[23,24]。其他颈神经根麻痹（C6、C7、C8）的发生率则非常低[25]。

目前，对于C5神经根麻痹的病因学探讨仍然没有肯定的结论，普遍认为C5神经根麻痹的可能原因是：①术中神经根的医源性损伤；②术后脊髓后移造成对神经根的持续牵拉；③术后节段血管的缺血导致神经根血管缺血；④节段性脊髓的功能紊乱；⑤脊髓的再灌注损伤。而之所以C5神经根最容易并发麻痹，可能与解剖学上的三个特点有关：①C4,5关节突关节更靠前；②C5神经根最短；③C5椎体一般为颈椎前凸顶点，减压后移位最多[21]。根据以上病因的研究，学者们指出颈后路手术中减小椎板两侧切除的宽度或者改行椎管成形术可以减少颈椎后路手术中C5神经根麻痹的发生率。

大宗病例研究提示颈椎前路椎体次全切除术相较于颈椎间盘切除术有较高的C5神经根麻痹发生率[26,27]。Ikenaga等[19]在临床研究中发现单、双节段前路手术后无神经根麻痹发生，三节段以上的手术有4.97%（18/）的患者并发了C5神经根麻痹。Greiner-Perth等[28]同样发现颈椎前路手术融合节段与C5神经根麻痹的发生率呈正比，故其提出减小次全切除椎体的开槽宽度，能够减少脊髓向前的漂移，从而减轻脊髓对神经根的牵拉，减少C5神经根麻痹的发生率。在此基础上，Guo等[29]和Odate等[30]提出了对于多节段颈椎病患者实施前路混合性手术方案，并获得了良好的临床疗效，减少了C5神经根麻痹的发生率。

C5神经根麻痹的治疗体系尚未建立，有文献报道指出严格的Halo支架外固定或卧床制动[22]对于治疗C5神经根麻痹有效。同时，有学者也提倡物理治疗，包括肌肉力量练习、低频波治疗、辅助下上肢功能练习等[31]。

二、前路手术并发症

（一）颈部血肿

颈椎术后的切口内血肿是非常危急的术后并发症，其发生率为1%~11%。临床症状可以表现为颈部肿块、吞咽困难、呼吸困难甚至出现脊髓压迫症状，处理不及时可能致死。颈部血肿主要与术中的止血技术有关，Fountas等[4]发现并发血肿的患者术前检查均未提示凝血功能障碍或存在其他出血的危险因素。仔细止血、缩短或减轻颈部软组织的术中牵拉以及避免颈部深层的钝性分离是预防颈部血肿发生的重要手段。

对怀疑有颈部血肿的患者，手术探查、清除血肿、彻底止血十分必要。有时在手术探查中术者可能发现引起患者呼吸困难的原因不是血肿，而是颈部软组织的肿胀[32]。另外，再次手术中发现因血管神经性血肿导致的呼吸困难也有文献报道[33]。

颈椎前路术后引流的使用与否以及引流系统的选择仍然存在争议。Bertalanffy等[32]报告术后血肿的发生率仅为1.3%，这可能与其应用的封闭性切口内引流系统有关。Fountas等[4]仅在术中出血量大、渗出多的患者中应用引流装置，但在应用引流装置的患者中仍有患者并发术后血肿。

（二）椎动脉损伤

椎动脉毗邻神经根孔，在颈前路手术中有损伤的风险，其发生率为0.3%~0.5%[34]。椎动脉损伤有不同的表现，包括动静脉瘘、假性动脉瘤、迟发性出血、血栓形成、大脑局部缺血甚至死亡[35,36,37]。

标准的颈椎前路椎间盘切除术不会对椎动脉造成损伤，前路椎间盘切除术中伤及椎动脉的原因为：磨钻越过椎体边缘过多、侧方椎体去除过多、椎体骨的病理性改变（肿瘤、感染等）[38]。前路椎体次全切除术中伤及椎动脉的原因与前者相似，但还包括了开槽偏斜、钛网植入偏向侧方以及术中患者中线的意外丢失或中线定位错误等[39]。除外术中操作失误造成的椎动脉损伤，椎动脉的解剖结构异常、肿瘤侵犯以及放疗等也是椎动脉损伤的原因[34,40]。

椎动脉损伤的处理有三个步骤：①局部出血的控制；②防止椎基底动脉缺血；③预防脑血管风险[35,37]。面对出血，一些学者主张术中直接修补[41]，以减少术后出血、缺血等并发症，但是动脉损伤的直接修补可能因出血剧烈导致视野不良而影响修补[42]。还有一些学者主张应使用术中的椎动脉造影术，不仅可以辅助寻找椎动脉的出血点，还能评估对侧椎动脉情况，指导下一步治疗。如果对侧良好，或者基底动脉循环充足，则可行直接闭塞；如果对侧发育不良，则需要行椎动脉修补[43,44]。如具备成熟的血管外科团队，止血剂应用后的血管内支架技术是最有效的椎动脉破裂修补方法[45]。

（三）吞咽困难

吞咽困难的发生率由于试验设计、定义的不同，其发生率自1.7％至71％均有报道，差异很大[46,47]。这种困扰患者的并发症被手术医生戏称为"无法预测的并发症"[48]。

大多数吞咽困难的症状是自限性的，71％的患者在术后2周内均自诉存在吞咽困难，但是在随后的几个月内逐渐好转。但也有12%~14％的患者将存在持续1年以上的吞咽困难症状[49]。常见的临床表现为吞咽困难（固体、液体甚至唾液）、反射性咳嗽、吞咽时咽喉部的啰音、额外的吞咽做功以及误吸导致反复发作的肺炎等。症状严重时可导致患者体重丢失、脱水、肺部感染、呼吸窘迫甚至因进食障碍导致社会关系脱离[50]。

在术后患者的咽喉部检查中可以发现这些患者的吞咽机制存在很大程度上的改变，包括额外的吸气过程、增厚的咽后壁、口咽部食管蠕动频率的减少、平滑肌力量减退以及咽食管打开时间的缩短等[51]。由于吞咽步骤中任一环节的神经控制或者结构的异常均能导致自主性或者反射性吞咽困难，因此吞咽困难的病因最可能的解释是多因素作用的结果，涉及到咽喉部的神经、肌肉、黏膜结构等[52,53]。食管的牵拉、颈椎内植物的刺激、椎前血肿是学者认可的几项传统病因。然而，在一些个案中吞咽困难可以在无其他术后异常时单独出现[54]。虽然，吞咽困难的病因不完全明了，许多学者仍旧归纳出一些可能的结果。有学者认为一过性吞咽困难（4h以内）通常与术后咽部水肿有关，继发于术中牵拉以及创伤所致。迟发性吞咽困难（48h以后）可能继发于咽部肌肉、神经的损伤，通常与术中的暴力操作、双极电凝频繁使用有关[1]。术前的气管推移训练以及术后咽喉部的局部类固醇应用（雾化吸入）均可以减少术后吞咽困难的发生。

术后患者吞咽困难一旦发生，术者应首先排除可逆性手术并发症导致的吞咽困难，及时给予患者颈椎X线摄片，排除因咽喉部结构异常导致的吞咽困难，通过X线片可以排除融合器和（或）植骨移位、咽后壁脓肿、术后血肿和（或）水肿等原因引起的吞咽困难。此外，尚需对以下几种状况做出鉴别诊断：①真性吞咽困难与癔症、口腔干燥、吞咽痛的鉴别；②功能性吞咽紊乱还是结构性异常，通常可以通过喉镜或者手术鉴别；③是否可能因其他系统疾病引起的吞咽困难；④通过钡餐试验检测其吞咽顺应性，以此来判断此吞咽困难是否能够接受吞咽功能锻炼；⑤评估误吸的风险[55]。

（四）喉返神经及喉上神经损伤

声带麻痹是由于喉返神经和（或）喉上神经损伤而造成的包括术后气道阻塞、声音嘶哑、发声不良、持续性咳嗽、吞咽困难等一系列声带功能障碍为临床表现的颈椎术后并发症，从轻度的不完全瘫痪至完全瘫痪[56]。年Cloward报告暂时嘶哑的发生率为8%~10%，声带完全瘫痪的发生率为2%。Heeneman在年发表的论文中述及11％的患者接受颈椎前路术后存在吞咽困难，7％存在喉返神经瘫痪。文献报道前路手术喉返神经损伤的发生率为0.2%~16.7%。

文献所述声带麻痹的相关危险因素，包括直接压迫、撑开器的牵拉、拉钩过度用力、创伤性分离等。有学者指出右侧入路更有可能导致喉返神经损伤，其发生率比左侧入路高24%，因为右侧喉返神经行程更短、倾斜更大。但由于颈前右侧入路能够更加便捷地到达手术区域，而成为较多术者们习惯的入路，手术时间的缩短也能明显减少声带麻痹的发生率，因此，左、右侧入路的选择与声带麻痹发生率的关系还存在争议。对于喉返神经的损伤，目前以保守治疗为主，包括神经营养药物的应用以及声带损伤后的发声练习[57]。

颈椎手术导致喉返神经损伤的发生率往往被低估，患者的相关并发症并未被完好地记录。Edwards等[48]回顾了例患者，发现病史记录与随访资料大相径庭，患者自诉的喉返神经麻痹发生率比医生记录的多了7倍。低估也与无症状的声带麻痹有关，因为无症状声带麻痹可能比有症状者高2~3倍[57]。Jung等[58]术后利用喉镜检查，发现术中并发喉返神经损伤的概率高达24.2%，同时又发现16％的患者存在无症状的单侧喉返神经麻痹，因此，提示该类患者在下一次接受颈部手术时可能发生双侧喉返神经损伤。

（五）食管损伤

颈椎前路手术中食管损伤的发生率为0.2%~1.15%[59,60]，临床上最初可表现为术后颈部疼痛以及颈前皮肤的捻发感，如发生食管漏则可继发切口感染、营养不良、纵隔炎、食管狭窄、骨髓炎、肺炎、椎前脓肿以及气管-食管瘘等[60]。通常食管损伤均是由术者的暴力分离所致，椎前筋膜的钝性分离以及食管的完全牵开能够避免其损伤。环咽软骨区域的食管仅有一层筋膜组织覆盖，相对薄弱，是螺钉退出、融合器移位最易损伤的部位[61]。

如判断患者可能并发食管损伤，应及时行术后的食管镜检查和颈部CT检查，两者结合可以很好地通过食管镜的食管内壁观察以及CT的食管外壁检查两方面评估食管损伤与否。食管漏治疗不及时，其致死率可高达50%[59,60]。所有的食管损伤均需进行修复，术中于口咽部注入亚甲蓝等有色溶液可于术中发现穿孔部位，直接修复或筋膜覆盖可以对食管进行修复。常规食管修补术后的处理，如留置胃管、口腔护理、唾液的引出等可以达到促进食管损伤修复的目的。

未完待续...

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