腔镜下甲状腺切除术的术前术中术后要点

结构剖析

甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。

甲状腺的血液供应非常丰富主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。

喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。

腔镜甲状腺手术是经胸壁乳晕入路，通过超声刀和腔镜手术器械的远距离操作，切除病变甲状腺组织。

术前检查：三大常规，肝肾功能、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、胸片、心电图、B超、喉镜检查等。

手术区皮肤的准备：术前1天祛除手术区的毛发和污垢，防止术后切口感染。

备皮范围为：上至下唇，下至脐水平，左右超过腋中线。

饮食准备：术前8小时禁食、4小时禁饮。

病人术前1天进行体位训练：患者仰卧，颈肩后垫软枕抬高15°～25°，尽量使颈部呈伸仰卧位。尽量延长保持该体位的时间，以增加手术过程中该体位的耐受程度。

麻醉方式：气管内插管全麻

手术路径：胸前壁、乳晕径路

用物准备：剖腹包、大夹被、手术衣、消毒碗、11号刀片、酒精棉球、灭菌手套、9x10敷贴两个、6x7敷贴一个、6x12三角针、0号线、引流球、20ml注射器一个、9号穿刺针头、肾上腺素一支、灭菌用水、生理盐水、Y型连接管、LC器械、腔镜器械一套、超声刀、5mm、10mm、12mm的trocar、吸引器圈、隔离巾、甲状腺卧位枕30度的镜子、组织胶水

1.常规消毒、铺巾，递酒精棉球再次消毒皮肤；

2.用注射器接9号针头抽配好的肾上腺素做胸骨前皮下组织浸润注射。在胸骨前平两乳头；连线中点做10mm的切口，在左右侧乳晕内上缘分别作12mm和5mm弧形切口，深达皮下深筋膜层。分别置入三个trocar和镜头，连接CO2建立操作空间；

3.从深浅筋膜的间隙进入，用电勾和分离钳游离至甲状腺上缘平面，两侧至胸锁乳突肌内缘与乳头连线的三角形区域，用超声刀切开颈白线和病变侧颈前肌层，再切开甲状腺外层被膜；

4.用分离钳提起肿瘤下极，用超声刀切开甲状腺包膜自下而上进行钝、锐性分离，将瘤体及周围部分腺体组织完全游离，紧贴腺体切除相应的甲状腺上动静脉、中静脉、上动静脉；

5.切除肿块，留取标本；

6.止血、冲洗、放置引流。

生命体征的监测：患者取平卧位，头偏向一侧，暂禁食。清醒后生命体征平稳可改半卧位，有利于呼吸及引流。术后6小时后如无恶心、呕吐，可进温冷流质饮食。术后第2天可进半流质，无不适可进高热量、高蛋白普食。密切观察生命体征的变化，术后当日每30分钟测血压、脉搏、呼吸，连测8次，如无异常，改4小时测1次，以便早期发现有无内出血、呼吸困难等。

保持引流管通畅：接负压引流袋引流,应保持引流管的通畅，观察并记录引流液的量、色，每日更换引流袋，引流管一般术后2天拔除。

术后呕吐及疼痛的护理：恶心呕吐症状轻微者，可指导病人家属买一个新鲜的柠檬,用刀划开几个小口,将柠檬放在病人鼻孔处,嘱病人深呼吸，可减轻病人的恶心症状。术后疼痛者，遵医嘱予止痛剂。

呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症，多发生在术后24～48小时内，常见原因为术后血肿压迫气管、双侧喉返神经损伤、手术操作创伤或气管插管引起喉头水肿、痰液阻塞等。如患者出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，立即通知医生紧急处理。

术后出血：多发生于术后24～48小时内。在护理过程中，应密切观察有无气促、颈部迅速肿胀、引流液增多、烦躁不安、口唇青紫甚至窒息。一旦发生上述症状，立即报告医生紧急处理。

损伤喉返、喉上神经：主要是手术时损伤所引起。①损伤喉返神经会引起声音嘶哑，护士应做好患者的心理护理，消除其紧张的情绪，并注意观察是单侧还是双侧损伤，一般经理疗后3～6个月可逐渐恢复。②喉上神经损伤时表现为进食时特别是进水或流质时易发生呛咳、误咽，一般经理疗后可自行恢复。

皮下积液积气：皮下积液是由于手术后引流不畅致引流液积聚皮下所致。皮下积气是因术中采用二氧化碳建立手术空间，压力过高，灌注过快，手术时间过长，二氧化碳气体向皮下软组织扩散引起，出现皮下气肿，严重者可引起纵隔积气。一般不需要特殊处理，24小时内可自行吸收，要向患者及家属做好解释工作。

告诉患者每日练习颈部伸展运动2～3次，直到颈部活动完全恢复为止，防止瘢痕粘连，活动受限等。定期复查甲状腺功能，遵医嘱指导服用带回药物，告知相关不良反应，如有不适及时随诊。

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长按







































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