为了进一步规范麻醉临床行为，提高青年麻醉科医生学习指南的热情，同时培育其自学能力和演讲水平，医院麻醉科特举办临床指南解读演讲比赛。各位参赛的青年麻醉科医生纷纷对自己选取的临床指南进行了详细解读，发表自己独到的见解，医院麻醉科主任刘克玄教授、古妙宁教授、林春水教授、秦再生教授、肖金仿教授（排名不分先后）对选手作出点评。《麻醉·眼界》杂志选取六名优胜选手的指南解读内容惠及各位读者。
邓文涛
《肌肉松弛药合理应用的专家共识（版）》解读
《肌肉松弛药合理应用的专家共识（版）》主要包含七方面内容，分别为使用肌肉松弛药（肌松药）的目的、肌松药的合理选择、特殊患者肌松药的选择、肌松药残留阻滞作用的防治、肌力监测、肌松药不良反应的防治、肌松药临床应用的注意事项。
使用肌松药的目的
使用肌松药的目的主要是为了消除声带活动，顺利完成气管内插管；满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求；减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直；消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
肌松药的合理选择
置入喉罩或气管插管起效快，对循环影响小；多使用顺阿曲库铵和罗库溴铵；用非去极化肌松药置入喉罩的剂量为1~2倍95%有效量（ED95），气管内插管剂量为2~3倍ED95；顺式阿曲库铵的插管剂量为0.15~0.2mg/kg，起效时间1.5~3分钟，临床作用时间40~75分钟，追加剂量0.02mg/kg；罗库溴铵的插管剂量为0.6~1.0mg/kg，起效时间1~1.5分钟，临床作用时间30~60分钟，追加剂量0.10mg/kg（建议吸入麻醉时追加剂量减少40%，给予追加剂量的间隔时间延长）。
全麻维持期间根据手术对肌松程度的要求调整；选用中、短时效肌松药；吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用；顺阿曲库铵持续输注速率为0.10~0.15mg/kg/h，罗库溴铵持续输注速率为0.3~0.6mg/kg/h。
肌松药的相互作用提倡麻醉全程使用同一种肌松药，不主张混合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药。
重症监护病房（ICU）患者应用肌松药ICU患者极少使用肌松药；使用肌松药前须先给予镇静药和镇痛药；ICU患者应用肌松药可产生耐药性，并可引起严重肌肉病变。
特殊患者肌松药的选择
对于剖宫产孕妇，应达到深肌松，并确保腹内压＜12mmHg；可以减轻腹内脏器缺血—再灌注损伤和全身炎症反应对腹壁的压力伤；Staehr和Martini等学者的研究均发现，在适当的肌肉松弛程度下，8mmHg气腹压力下也能顺利完成手术。
肌松药残留阻滞作用的防治
肌松药残留阻滞作用的危害呼吸肌无力可导致低氧血症和高碳酸血症；咽喉部肌无力可导致上呼吸道梗阻；咳嗽无力导致术后肺部并发症的产生；颈动脉体缺氧性通气反应受抑制引起低氧血症；患者感觉乏力从而增加苏醒躁动的发生率。
肌松药残留阻滞作用的原因未根据患者病情，长时效、多次应用，其他药物协同作用，个体差异，低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，肝、肾功能严重受损，神经肌肉疾病。
肌松药残留阻滞作用的评估需根据生命体征进行评估：清醒、呛咳和吞咽反射恢复，头能持续抬离枕头5秒以上，呼吸平稳、呼吸频率10~20次/分，最大吸气压≤-5OcmH2O，呼气末二氧化碳（PETCO2）和二氧化碳分压（PaCO2）≤45mmHg可作为肌松作用消退的临床指标，并结合肌松检测仪判断。
肌松药残留阻滞作用的预防选择合适的肌松药和剂量，改善患者全身情况，术毕进行肌松药残留肌松作用的拮抗，拔出气管内导管后观察至少30分钟，并注意个体差异。
肌松药残留阻滞作用的拮抗采用胆碱酯酶抑制剂和舒更葡糖钠（Sugammadex）。
肌力监测
可通过神经肌肉传导功能监测仪进行肌力监测，其神经刺激模式包括单次颤搐刺激、四个成串刺激（TOF）、强直刺激后计数（PTC）、双短强直刺激（DBS）。
肌松药不良反应的防治
非去极化肌松药常见不良反应为组胺释放（支气管痉挛、心率增快）和过敏反应，是麻醉科医生需要注意的问题。
肌松药临床应用的注意事项
①严格掌握适应证和禁忌证；②必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常；③高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留肌松作用的拮抗；④对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》。
古妙宁教授点评
肌肉松弛药是临床麻醉工作的常用基本药物，邓文涛医生对肌肉松弛药的临床使用，特别是对肌松药的应用注意事项做了详细地解读，相信大家对如何用对、用好肌肉松弛药都有了更全面的掌握。
廖欣鑫
《促进术后康复的麻醉管理专家共识》解读
Henrik教授于年提出加速康复外科（ERAS）概念，其本人被誉为ERAS之父。在ERAS理念中，麻醉管理的作用发生转变，麻醉科医生在围术期所起的作用由提供最佳手术条件、最小化疼痛、保障围麻醉期患者生命安全转变为确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变。其转变的目的在于降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心呕吐等）；减少并发症，提高患者康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。《促进术后康复的麻醉管理专家共识》主要包括术前评估、优化与宣教，术前准备，麻醉管理和术后管理四部分内容。
术前评估、优化与宣教
术前评估包括病史采集、麻醉前检查（至少包括气道以及心肺功能评估）、麻醉风险评估、了解手术方案及麻醉计划、适当的其他咨询；术前优化包括优化患者贫血情况、预防术后感染、凝血功能和疼痛情况评估。术前宣教包括对患者交待可能采用的麻醉方式，麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案，术后的镇痛策略，康复各阶段可能出现的问题以及应对策略，围术期患者及家属如何配合医疗护理工作等内容。诚如Henrik教授所言，术前宣教是ERAS得以顺利实施的首要步骤。
术前准备
麻醉前用药的目的是控制应激反应，主要用药包括α2受体激动剂、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药物（NSAIDs），作用为缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。至于术前禁食禁饮时间，推荐无胃肠动力障碍患者饮清液（含碳水化合物，不超过ml）至术前2~3小时，仍推荐术前6小时起禁食固体食物。进食高碳水化合物的作用是减轻患者焦虑、饥饿和口渴的感觉，减弱术后胰岛素抵抗，减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力加速患者康复。
麻醉管理
非全身麻醉的麻醉方式包括蛛网膜下腔阻滞、胸段硬膜外阻滞、切口局部浸润麻醉。对于开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞；对于腹腔镜手术，推荐以蛛网膜下腔阻滞或硬膜外自控镇痛（PCEA），来替代硬膜外阻滞。ERAS实践中应用局部浸润麻醉联合监测麻醉或镇静，可能为加速患者术后恢复以及最小化麻醉相关不良反应提供新的可行技术。
而全身麻醉可增加患者舒适度、防止术中知晓。静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择，吸入麻醉药常用地氛醚、七氛醚和氧化亚氮。短效阿片类药物（芬太尼和瑞芬太尼）常复合吸入麻醉药或丙泊酚以及区域阻滞，可使麻醉药物的用量最小化，促进患者恢复。短效肌松药（如米库氯铵）和中效肌松药（如罗库溴铵和顺式阿曲库铵）均可用于短时间或长时间的快通道手术，有利于患者早期拔除气管导管，减少麻醉恢复过程中肌松残留的发生。
监控麻醉（MAC）指麻醉科医生参与局麻患者的监测和（或）对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性。其方式为利多卡因（2%）混合罗派卡因（0.5%）或布比卡因（0.5%）浸润，周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑（1~3mg)和静脉输注丙泊酚（25~μg/kg/min)。需要注意的是，过度镇静和缺乏警惕导致的呼吸抑制是MAC患者严重并发症的主要原因，麻醉科医生术中需保持警惕，确保上呼吸道通畅，防止呼吸系统并发症。
麻醉监测常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末CO2分压、体温；吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度，静脉麻醉采用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，其作用是最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复。
液体管理液体管理是麻醉管理中的重要组成部分，低血容量会导致重要脏器低灌注，引发并发症；补液过多会导致肠道水肿，增加肺间质体液量，导致并发症。液体管理需根据容量监测指标如每搏量变异度（SVV）、动脉脉压变异度（PPV）等进行目标导向容量治疗；可适当加入人工胶体维持血流动力学稳定；严格把握输血指征，尽量避免异体输血；与平衡晶体液相比，输注过量0.9％盐水会增加术后并发症发生率。
术中保温术中低体温是指机体中心温度＜36℃，术中低体温多由麻醉药物抑制机体体温调节功能及手术致热量大量丢失所致。低体温可导致凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑制及药物代谢异常等。术前保温是预防围术期低体温最有效的办法，术中保温需保持温暖环境、使用加热毯、加热床垫、静脉输入液体加温、体腔冲洗液加温。
血糖控制患者血糖过低可增加认知功能障碍及脑死亡风险，血糖过高增加术后感染几率。关于血糖的控制目标，不建议过于严格控制血糖，术中和术后血糖控制在~mg/dl(7.8~10.0mmol/L）较合适。对于术后ICU住院时间≥3天的危重患者，推荐目标血糖≤mg/dl(8.4mmol/L)，脑血管疾病的患者难以耐受mg/dl(5.6mmol/L）以下的血糖水平，可放宽至≤mg/dl(12.0mmol/L)。建议整形手术的目标血糖适当降低，控制在~mg/dl(6.0~8.0mmol/L)，以降低术后伤口感染的发生率。
术后管理
术后麻醉科医生需对患者的呼吸功能、肝肾功能、胃肠功能、认知功能、凝血功能、血糖水平、镇痛水平进行评估及优化。术后疼痛管理是围手术期全程管理，该指南中提倡预防性镇痛和多模式镇痛的理念。预防性镇痛可抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求，推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-2抑制剂。多模式镇痛联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，不良反应可相应减低，建议采用选择性COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚。
多模式预防PONV策略包括非药物预防和药物预防。非药物预防推荐应用局部麻醉应用局部麻醉，避免全麻；避免使用吸入麻醉药；静脉麻醉药首选丙泊酚；尽量限制使用阿片类药物。药物预防主要使用5-HT3受体拮抗药（雷莫司琼、帕诺司琼），抗组胺类药（美克洛嗪），丁酸苯类（氟哌啶醇），M型胆碱能受体拮杭剂（东莨菪碱透皮贴），NK-1受体拮杭剂（阿瑞匹坦、罗拉匹坦），糖皮质激素类药物（地塞米松、甲波尼龙琥珀酸钠）。
术后肠麻痹的持续时间也是肠道功能恢复的时间，是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一。预防术后肠麻痹的策略包括减少阿片类药物用量、实施微创手术、术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不插鼻饲管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动。
刘克玄教授点评
廖欣鑫医生把握当下热点—ERAS理念，并与国际上先进的围术期管理方法相结合，与时俱进，且台风落落大方，表现出色，获得全场的一致好评。
刘晓旭
《术中知晓预防和脑功能监测专家共识》学习心得
术中知晓定义
年10月，美国麻醉医师协会（ASA）通过《关于术中知晓预防和脑功能监测的指导意见》。术中知晓指在全麻下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。术中知晓通常由患者自己主动回想和报告，也可经医生用规定的调查用语提示后引出。确定一个患者是否发生了术中知晓，还需要与参与该患者麻醉和手术的医生核实；并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。
术中知晓判定方法
根据一项于年发表在《柳叶刀》杂志（Lancet）的文献，术中知晓的记忆可能延迟，只有1/3的知晓病例是在出麻醉后恢复室（PACU）前确定的；另有约1/3的知晓病例是在术后1~2周才报告的。术后调查术中知晓的用语应使用国际上通用的5句话。（即在入睡前你所记得的最后一件事是什么？在醒来时你所记得的第一件事是什么？在这两者间你还记得什么？在手术中你做过梦吗？有关这次手术，你感觉最差的是什么？）术中知晓的调查时机包括术后第一天和一周左右2个时间点（A级证据）。
据统计，国内术中知晓发生率为0.4％~2.0%：国内单中心、小样本的报道的术中知晓发生率高达1.5％~2.0％。而多中心、大样本的国内术中知晓的调查显示，术中知晓的发生率为0.4%。术中知晓的发生率虽然只有0.1％~0.4%，但是基于每年巨大的全麻手术量，特别是对于高危人群，术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉科医生高度重视（A级证据）。术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，还可导致创伤性应激后紊乱（PTSD），发生率高达30%-50%，症状持续约4.7年，主要症状为再度体验创伤、回避症状、情感麻木、高度警觉。
术中知晓危险因素
①病史和麻醉史方面：有知晓发生史，大量服用或滥用药物（阿片类药、苯二氮卓类药、可卡因），慢性疼痛患者用大剂量阿片药史，认定或已知有困难气道，ASAIV~V级，血流动力学储备受限；②手术类型方面：心脏手术、剖宫产术、创伤手术、急诊手术、麻醉药用量减少的瘫痪患者；③麻醉管理方面：麻醉维持期使用肌松药，肌松期间减少麻醉药剂量，全凭静脉麻醉，使用笑气一阿片的全身麻醉；④高危患者知晓的发生率较普通患者增加5~10倍，即从0.1％~0.4％增加至1%；⑤儿童术中知晓的发生率（0.7%）高于成人。
减少术中知晓发生的策略
麻醉科医生在术前访视患者时，应判断手术患者术中可能发生知晓的危险性。如果患者有发生知晓的危险因素，则告之患者术中有发生知晓的可能性，预防性地使用苯二氮草类药，并用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的发生。
术中麻醉管理，麻醉科医生需检查设备，减少失误；预防性地使用苯二氮草类药及胆碱能受体拮抗剂；术中有知晓危险时，如发生气管插管困难时，应追加镇静药；监测呼气末麻醉药浓度，维持0.7MAC；减少术中对患者的不必要刺激（声、光），此外研究表明耳塞的使用有预防术中知晓的作用；肌松药可掩盖对麻醉深度的判定；单纯血压动力学数据不是麻醉深度是否满意的指标；通过多种方法判断麻醉深度。术后处理，分析患者的知晓报告，向质控部门报告，为患者提供适当的术后随访和相应治疗。
麻醉深度监测
麻醉深度监测可通过临床体征（体动、流泪、出汗）、常规监测（血压、心率、呼吸、呼气末麻醉气体浓度），且可用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度。若患者处于浅麻醉状态，则可能发生术中知晓；患者麻醉深度适当，则基本不会发生麻醉中记忆和知晓；麻醉过深可导致循环过度抑制、苏醒延迟、术后死亡率增加；对高危患者，采用脑功能监测仪监测麻醉（镇静）深度，可以预防术中知晓，同时避免过度抑制。ASA的指导意见为，脑功能监测可以明确的评价麻醉药对大脑的作用，为麻醉科医生提供有关满意麻醉深度的附加信息。脑功能监测包括脑电功率谱、BIS监测、听觉诱发电位（AEP）、熵（Entropy）、脑功能状态指数（CSI）。
“术中知晓”是全麻手术的严重并发症，目前其发生机制、发生率及预防方法均存在争议：①术中知晓的发生原因，仍须进一步研究；②内隐记忆或梦境是否参与术中知晓，仍存在争议；③目前尚无一种监测麻醉深度的仪器可以完全避免术中知晓的发生。
预防术中知晓不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题。术后调查术中知晓的用语应使用国际上通用的5句话，调查时间包括术后第一天和一周左右的2个时间点。麻醉科医生应采取有效措施避免术中可能出现知晓的各种情况。多项研究证实，BIS监测能够明显减少术中知晓的发生率。
林春水教授点评
术中知晓无法即时发现，是一种容易被忽略的全身麻醉严重并发症。刘晓旭医生的演讲以一部电影故事开篇，引人入胜，之后对术中知晓的定义、危险因素、预防策略以及麻醉深度监测做了全面、严谨的解析。希望能引起大家对术中知晓更多的重视。
其余三位选手和点评嘉宾的精彩内容，详见下回分解
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