不同类型喉气管狭窄的外科处理

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不同类型喉气管狭窄的外科处理：

1.急性喉气管狭窄的治疗：

1）插管后狭窄

由经喉气管插管所引起的狭窄，临床症状一般出现于拔管后24h内，表现为声嘶和不同程度的呼吸困难，轻度发现粘膜充血和溃疡，通常4周后恢复正常，重者，若伴呼吸困难，渐进性加重，需性气管切开术。临床需与声带麻痹、喉气管肉芽肿形成，杓状软骨脱位和喉单纯性水肿和溃疡鉴别。对该类喉狭窄患者的诊断，由于患者病情一般较轻，缺乏典型临床症状和体征，仅在患者不能拔管时，才引起临床医师的重视。所以，早期进行喉镜检查很要害，以免随着病情延长，狭窄加重。

声门后区粘膜水肿和溃疡在插管大于72h的患者发生率达90%，其中70%的患者拔管后逐渐痊愈，远期肉芽肿形成发病率在27%左右。所以针对此类患者，临床医师应注意：①对置管超过72h的患者，应使用抗生素，以减少感染和肉芽肿形成的机会。②长期置管并已出现声门后区重度溃疡需行气管切开的患者，由于气管切开使环后肌活动减少，可进一步导致声门后区受损伤游离缘相互之间密切长期接触。从而使发生慢性喉狭窄的可能性增加。后者的预防可通过内窥镜下置入指套喉腔保留2-3周，以便促使粘膜上皮化。

a.声门区肉芽肿一般在气管插管拔除后自愈，一旦持续存在并导致呼吸困难或声嘶加重，则需在suspensionmicrolaryngoscopy下行CO2laser切除，但应注意正常粘膜的保留及保护。

b.声带麻痹一般发生于一侧，其原因被认为与气管插管较粗和环杓关节炎症有关。临床上多以保守治疗为主（多以激素、营养神经）

c.杓状软骨脱位常有创伤性置管和多次重复插管史。喉镜下常表现为一侧声带固定和杓状软骨前内侧以为。治疗措施包括内窥镜下复位。

2）外伤性喉气管狭窄

因颈部钝性和贯通伤所造成的急性喉气管狭窄的分类取决于以下因素：严重程度、位置和损伤组织类型（softtissueneurogenicligmentouscartilaginouslaryngitrachealorcricoarytenoidjointrapture）.对此类患者术前进行准确分析和分类，有助于制定合理的治疗方案。

急性损伤包括置管后溃疡、肉芽肿、声带麻痹、杓状软骨脱位和创伤后软组织血肿及破裂、软骨骨折、神经损伤和韧带损伤（环勺关节脱位及喉气管分离）。慢性损伤包括声门上型、声门型（前、后和完全性）、声门下型和颈段气管狭窄（瘢痕膜状、前壁塌陷和完全性狭窄）

喉气管重建的最基本目的是重建其支架和腔内被覆粘膜的完整，从而保持呼吸道通畅和基本正常的发音和咳嗽反射防备机制。

术前对喉气管外伤进行准确的分类是取得这一目的的前提（必备条件）。急性喉软组织损伤临床检查可见喉粘膜撕裂及粘膜下血肿。若患者无呼吸困难，声带活动度正常而且没有喉软骨暴露，治疗以保守为主，临床上可给予激素、抗生素雾化吸入，并密切注意病情变化。

创伤性喉软骨损伤可发现于喉的任一层面或多个层面，有时甚至伴舌骨和环状软骨损伤。对声门上型患者经舌骨咽切开入路可以很好的暴露声门上区。经会厌谷进入咽喉腔后，可很轻易发现声门上型急性喉损伤的性质范围和程度，该入路长处在于不设计声门区及声门下区，直视下可缝合撕裂的粘膜，舌骨骨折可复位和固定，或彻底切除粉碎骨折之舌骨。甲状软骨也可复位缝合固定，移位之会厌可缝合固定与舌骨上以防止喉入口狭窄。此时一般不放置扩张子，除非发生大范围粘膜损伤或软骨骨折，一般不考虑水平半喉切除，应尽量保留残存的正常黏膜和软骨支架，以备用于纠正慢性狭窄。

急性声门型损伤常由甲状软骨板纵向骨折引起，往往伴有声带撕裂和勺状软骨脱位。前联合重建和维持声门裂足够的长度对此类患者至为重要。手术过程以喉正中裂开为主或经靠中线部位甲状软骨骨折处入喉。前正中裂开前联合，直视下缝合破裂粘膜然后将声室带前端缝至甲状软骨前软骨膜上，以防止声门裂缩短，同时注意使双侧声带处在同一水平面上。移位的会厌缝合固定于甲状软骨前方软骨膜上，喉腔放置扩张子3周后取出。