转载：麻醉学大查房
本文作者为湖南省长沙医院麻醉科张洁*欧阳文，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。
摘要
日间手术是指选择一定适应证、行中小型手术（如声带息肉摘除术）的患者，在1~2个工作日内安排患者进行手术操作并出院。因此，日间手术麻醉管理需选用短效麻醉药和特定的麻醉技术。为确保患者良好的通气和氧合，并防止反流和误吸，全身麻醉下气管内插管可作为最佳选择。丙泊酚由于存在起效迅速、镇静效果好、恢复时间快、术后恶心呕吐发生率较低等特点，广泛应用于麻醉诱导和维持。靶控输注可作为丙泊酚给药的最佳方案，用于支撑喉镜下手术。术后应给予足够的镇痛药物，并预防恶心呕吐的发生。本文拟通过将普通病房行声带息肉摘除术的患者，按照日间手术流程进行管理，以此来探讨日间手术声带息肉摘除术的麻醉管理，为以后日间手术的广泛应用提供指导和帮助。
1.病例介绍
患者女，29岁，60kg。因“反复声嘶10余年，不伴发热、头晕、咽喉疼痛、咳嗽、呼吸困难等”入院。既往体健，无呼吸困难史，否认高血压、心脏病等慢性病史，否认癫痫、精神疾病等特殊病史。
辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；胸部X线摄影检查、心电图无明显异常。间接喉镜示：会厌无充血，抬举可，双侧声带前中部见广基息肉样新生物，双侧声带活动度良好，声门闭合可。
诊断：声带息肉，拟于全身麻醉下行支撑喉镜下喉部良性肿瘤切除术+等离子治疗术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者既往无呼吸困难史，否认高血压、心脏病等慢性病史。间接喉镜示病变位于声带，余辅助检查无特殊。根据美国麻醉医师学会（ASA）病情分级标准，该患者分级为Ⅰ级。拟行支撑喉镜下喉部良性肿瘤切除术+等离子治疗术，预计手术时间10~30min，手术体位为仰卧位。
围术期可能发生的风险包括：声带水肿、气管插管困难、心血管反应、术后嗜睡、恶心呕吐、咽喉部不适等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1能否进行日间手术？
日间手术不同于传统手术模式，应对手术患者严格筛查，患者条件应符合日间手术规范性要求，以确保患者安全[1]。
适合日间手术程序的患者一般应符合以下条件[2]：①身体状况按ASA标准分级为Ⅰ~Ⅱ级，无明显心、肺疾病。目前也有观点认为，通过密切监测，若并存疾病病情稳定超过3个月，Ⅲ级患者也可接受日间手术；②患者年龄一般应≥6个月，≤65岁；③手术时间一般不超过3h；④患者手术应为平稳的择期手术、腔镜手术或检查，估计术后不会发生大出血、呼吸道梗阻、剧烈疼痛等严重并发症。
不适合纳入日间手术的情况[2,3]：①在胸腔、腹腔、颅腔等操作的手术，腔镜手术除外；②患者年龄＜6个月；③术后居住环境差，伴不稳定型癫痫、严重精神病或依从性低的患者；④独居的患者等。
本例患者为年轻女性，ASA分级Ⅰ级，声带息肉不大，无呼吸道梗阻情况，无其他合并症，能耐受日间手术。手术时间预计10~30min，支撑喉镜下进行，预计手术摘除息肉后不会影响气道通畅。此外，患者有家属陪同。因此，此例患者完全符合日间手术的规范要求。
2.1.2.2如何实施术前评估？
术前评估的主要目的是，识别合并其他疾病且术前需要进一步诊断或积极治疗的患者。包括有特殊麻醉顾虑（如困难气道、恶性高热易感）或围术期麻醉和手术并发症发生风险较高的患者。术前根据病变大小、质地（如病变范围较小的声带息肉、类似乳头状瘤的潜在阻塞性损害或完全阻塞声门且易碎的大肿块）等，决定是否进行气管内插管和其他相关麻醉管理。若对气道情况存在任何怀疑，均应考虑收治常规手术范畴。
术前评估主要包括3个部分：病史、体格检查、实验室检查。术前检查一般在门诊相关科室完成，参照传统手术模式，且各项生化检查均应在手术前1~3d完成，已逾7d者需重新检查[4]。外科医师确定可以进行日间手术后，由麻醉门诊高年资医师进行术前评估，确定患者能否耐受日间手术麻醉，并完善相关检查。必要时请相关科室会诊给予指导意见或建议，按常规手术收治住院治疗。
由于我院日间手术室尚未开放，故此例患者办理入院手续后，按照日间手术流程进行术前评估，评估后手术医师和麻醉医师均认为该患者可接受日间手术。
2.1.2.3麻醉前准备
心理准备：术前除生理指标需符合标准外，患者同时应做好适当的心理准备。手术可能会给患者带来心理压力，本例患者亦担心会出现如术后不苏醒、恶心呕吐及呼吸困难等麻醉手术的并发症，术后立即回家可能无法应对。相关报告指出，患者术前压力大会导致术后恢复较慢，且术后需要较多的镇痛药和抗呕吐药。然而，详细的术前准备可有效缓解患者心理压力[5]。因此，可对患者进行相关知识宣教，如普及疾病知识、介绍治疗及手术方案（日间手术流程的全面讲解），告知随访注意事项（术后出现问题的咨询方案）等。目前，日间手术模式的术前宣医院内面对面交流、或通过网络及手机、电脑等新兴社交技术与患者进行积极互动。年Nahm等[6]的研究认为，相比于传统面对面的宣教方式，通过网络进行术前宣教能更好的提高患者对麻醉知识的认知度和对宣传的依从性。
流程准备：若采用日间手术模式，患者手术当日空腹入院，手术科室当日向手术室递交手术通知单，手术在专用手术室或已完成当日手术的常规手术室进行。麻醉前由日间手术麻醉医师向患者及家属介绍麻醉方法和可能发生的风险并签署麻醉知情同意书。安全合理规范的日间手术围术期麻醉管理措施能够保证日间手术的顺利进行[7]。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
选择全身麻醉，气管内插管。患者入室血压（BP）/65mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）72次/min，呼吸频率（RR）18次/min，脑电双频指数（bispectralindex，BIS）98，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，术中需监测BIS和呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。
2.2.1.1麻醉诱导
麻醉诱导前给予患者静脉输注复方乳酸钠山梨醇液mL，经静脉推注咪达唑仑1.0mg，舒芬太尼30μg，顺阿曲库铵8mg，丙泊酚5mg，诱导完成后患者BP为95/53mmHg。
2.2.1.2麻醉维持
术中靶控输注（TCI）丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，BIS值维持在40~60之间，BP维持在90~/50~72mmHg，HR60~82次/min。术中出血量约2mL，术中PETCO2维持于35~36mmHg。
2.2.1.3术中可能事件处理
患者气管内插管顺利，导管类型为加强型气管内导管6.0#，术中无气管受压及二氧化碳蓄积现象，术中无明显咽喉部刺激引起的心血管反应，BP、HR均保持平稳。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉方式的选择
日间手术可选用的麻醉方式包括：局部浸润和区域（椎管内、臂丛等）阻滞麻醉、辅助镇痛镇静、不插管全身麻醉、全身麻醉（气管内插管、喉罩）。此例患者行声带手术，为避免分泌物流入气道、减少分泌和反射、确保良好的通气和氧合，故选择采用全身麻醉（气管内插管）。
2.2.2.2麻醉药物的选择和合理使用
选择麻醉药物的总体原则为：起效快，作用时间短；镇痛镇静作用好；无不良反应和不适感；心肺功能影响轻微；经济实惠，性价比高。就日间手术而言，麻醉药物无残留，代谢迅速尤为重要，应多选用速效、短效、舒适的药物。显微镜喉镜检查术多选用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷等短效药物维持麻醉，喉部肌肉适当松弛也至关重要，临床多选用短效的肌肉松弛药物。丙泊酚的优点为起效快、患者术后苏醒快，它具有高度脂溶性，能迅速分布至组织中，减少术后恶心呕吐的发生[8]，是目前应用最广的静脉麻醉药。丙泊酚与超短效阿片类镇痛药瑞芬太尼合用效果好，其起效快、作用时间短、患者术后苏醒快的特点尤其适合短小日间手术，如支撑喉镜下手术[9]。由于其起效、消除迅速，因此患者术后疼痛的发生时间也较早。舒芬太尼是镇痛作用最强的芬太尼衍生物[10]，丙泊酚与舒芬太尼合用，能有效缓解瑞芬太尼消除迅速引起的术后疼痛，同时避免插管带来的心血管反应。
2.2.2.3如何维持麻醉?
TCI的特点是起效快、维持平稳、可控性好，且恢复迅速、彻底。因此，TCI适用于时间短、刺激强度大且变化迅速的手术，如支撑喉镜下手术、眼科手术、胃肠镜手术等。
具体实施过程中需要注意：①选择适合的病例、手术类型及药物（目前临床使用的麻醉药物中，丙泊酚和瑞芬太尼的药代动力学特性最为适合）；②选择适合的靶控模式（血浆靶控模式或效应室靶控模式）；③正确设定患者信息；④正确设定药物的输注模式（尤其是儿童或成人）和配置浓度；⑤选择适当的靶控浓度（TCI全凭静脉麻醉控制呼吸：丙泊酚3~4μg/mL，瑞芬太尼4~8ng/mL；TCI全凭静脉麻醉保留呼吸：丙泊酚3~4μg/mL，瑞芬太尼1~3ng/mL；术中清醒镇静：丙泊酚1~2μg/mL）；⑥麻醉过程中，根据具体情况随时调节靶控浓度；⑦手术结束前，选择适当时机停止TCI。
采用反馈TCI监测技术，以使患者获得适宜深度的麻醉。BIS具有较高的特异度和灵敏度[11,12]，可用于监测患者麻醉过程中的镇静深度。在静脉全身麻醉药中，丙泊酚的麻醉深度与BIS值相关性好[13]，BIS监测可减少术中丙泊酚和瑞芬太尼用量，更利于患者术后苏醒，同时避免术中知晓的发生[14,15]。有研究表明术中BIS值维持在45~55之间可较好地维持麻醉深度[16]。采用靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼进行喉罩麻醉，可达到理想的麻醉效果，有效减少丙泊酚用量，并缩短术后恢复时间，临床上值得推广[17-19]。
2.2.2.4呼吸道的管理
2.2.2.5支撑喉镜下手术的特点及对麻醉的要求
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1术后恶心呕吐
2.3.2.2如何防治术后恶心呕吐
2.3.2.3术后疼痛
2.3.2.4如何判断患者是否可以离院
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（以上内容略，详见全文）
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