嗓音疾病的行为学治疗

本刊：

《中国听力语言康复科学杂志》

年第14卷第5期P-

精品赏析

嗓音疾病的行为学治疗，又称嗓音治疗，是和药物治疗、手术治疗平行的重要治疗模式。嗓音治疗的主要内容是发声训练和嗓音卫生。适应症是与用声强度、发声方式相关嗓音疾病，包括良性增生（声带水肿、声带小结、声带息肉）、肌紧张性发声障碍、声音轻细、音调异常（男声女调，女声男调）、老年喉、发声疲劳等。对于其他嗓音疾病，嗓音治疗可以消除患者的代偿性发声紧张，改善发声费力和声音嘶哑，起到辅助治疗的作用。

实施嗓音治疗的专业人员称为嗓音病理师，在欧美发达国家，多由具有嗓音疾病诊治经验的言语-语言病理师担任。美国言语听力协会设有嗓音及嗓音疾病专家组。美国国家嗓音及言语中心每年夏天开设嗓音学讲习班。我国言语病理学和嗓音学的学科建设与资质认定尚处于早期发展阶段，耳鼻喉科专职的嗓音病理师稀缺，多由医师或护士兼职进行嗓音治疗。

1发声训练

发声训练是嗓音治疗的核心内容，它通过改变发声方式，平衡发声机制，优化发声生理，有效地改善、消除嗓音问题。系统的发声训练包括共鸣嗓音疗法(resonantvoicetherapy)、气流轻声疗法(confidentialflowtherapy)、嗓音功能练习(vocalfunctionexercises)、发声阻力训练(phonationresistancetrainingexercises)、LeeSilverman嗓音治疗（LeeSilvermanvoicetreatment，LSVT）、重音训练法（accentmethod）等。

1.1共鸣嗓音疗法

由美国匹兹堡大学言语病理师KatherineVA教授设计，适应症包括声带小结、发声紧张、发声无力。研究发现，声带在振动时如果处于微合状态，音量和声带冲击力就能达到最高比值，即音量较大，而声带的撞击和摩擦较小。声带振动时微合的状态对应喉部的轻松感。因此，练习者在发声时需要放松喉部，以减小声带的冲击和摩擦，还需要体会头面部的物理振动，形成共鸣，进一步增强音量。练声前进行拉伸运动和暖嗓练习。拉伸运动包括扩胸、伸背、松肩、转颈、下颌拉伸、咽腔扩展、伸舌等。暖嗓练习包括颤唇发声、颤舌发声或吹吸管发声，有利于预热声带肌肉，缓解发声疲劳。练声内容有5项：①鼻音哼鸣：保持口腔后部张大、双唇合拢突出的口型，用舒适的音高和音量发鼻音/m/，体会喉部放松及嘴唇和硬腭前端的振动感。②共鸣吟诵（chanting）：保持音调不变，吟诵含鼻音的音节（如／mi-mi-mi,mi-ma-mu／），做到喉部放松，共鸣位置靠前。逐渐增加音节数量，再过渡到带鼻音的词语、短语、句子，逐步加入声调、重音、响度的变化。③鼻音应答：用鼻音/m/回应对方，类似于“嗯”。把这种应答方式频繁地应用在日常对话中，便于随时调节和体会喉部轻松感和共鸣位置。④音量变化练习（messa-di-voce）：保持音调不变，从轻到响，再从响到轻地发/mi／，／ma/或/mu/音，进而用不同的音量诵读词语、短语、句子。此项练习训练练习者气流量和声门下压的调控，使其在大声说话时，声带也能得到有效保护。⑤泛化练习（generalization）：即将共鸣嗓音技巧自然地运用于日常对话。可以用共鸣嗓音诵读常用语，变换音调、音量，模仿不同的情绪、场合，使共鸣嗓音的运用趋于自然。共鸣嗓音疗法持续8周左右，每周1次面对面练声，每天自行练习数次。

共鸣嗓音疗法的儿童版名为嗓音探险（adventureinvoice），由Katherine教授的团队设计。其原理和练习内容与成人版相同，但训练方法差异较大。嗓音探险在训练方法上整合了儿童心理、运动习得、幼儿教学等多方面的原则和策略，能够培养儿童对自身发声行为的意识和管控，帮助儿童有效习得新的发声习惯。治疗以岛屿探险的游戏形式展开，8次面对面训练分别对应8个与嗓音相关的岛屿，分别是：①卫生岛：评估儿童用嗓习惯，进行和嗓音卫生相关的游戏。②振动岛：进行和鼻音哼鸣相关的游戏，使儿童体会到头面部振动，能够辨识共鸣位置的前后。③吟诵岛：进行和共鸣吟诵相关的游戏，使儿童能够在发多音节时做到声音位置靠前，喉部放松。④说话岛：训练儿童在各类游戏中用共鸣嗓音说话，使其在简单的日常用声（如打招呼、读词语、背古诗）中做到共鸣嗓音的发声要领。⑤大声岛：在各类游戏中训练儿童用共鸣嗓音有保护性地大声说话。⑥噪音岛：通过游戏，训练儿童在背景噪音较大的环境下运用共鸣嗓音。⑦情绪岛：设计各种活动（如讲笑话、过家家、角色扮演等），让孩子在不同的情绪下恰当用声。⑧靓声岛：选择孩子日常玩耍的用嗓强度较大的游戏，练习恰当用声，并和家长、孩子对整个疗程做小结。每次训练后给孩子一张嗓音自评表，让其每天在家给自己的嗓音打分，以培养其对自身嗓音的敏感性。治疗师还需向家长、孩子交代家庭练习的内容，让其做好记录，下次带来。

1.2气流轻声疗法

气流轻声疗法同样由Katherine教授团队整理发展，适应症是声带手术后的康复、声带小结以及发声紧张。其基本原理和共鸣嗓音疗法相似。该疗法强调发声时气流量的充沛。轻声能够把声带振幅控制在较小的范围，使用声强度维持在较低水平。发声训练有5个项目：①音节训练：发气流量较高的清擦音和元音组合/hu/，体会喉部放松，气流充沛。②气流发声吟诵：含/h/音的多音节吟诵练习，要点同上。音节从少到多，从无意义的多音节组合过渡到词、短语、句子，如/ha，ha-ha，ha-ha-xiao，hai-zi-ha-haxiao/，孩子哈哈笑。③气流发声应答：用/hmm/作为日常对话时应答方式之一，在“嗯”前加一个轻声/h/音。④音量控制练习：保持音调不变，从轻到响，再从响到轻地发／hi／，／ha／或／hu／音，进而用不同的音量诵读词语、短语、句子。⑤泛化练习：在不同的音量、音调、场合练习气流发声，最终能在日常对话中运用自如。气流发声疗法的训练周期和共鸣嗓音疗法相当，但用于术后康复训练时，1～3次面对面训练即可。

1.3嗓音功能练习

设计者是美国言语病理师JosephStemple教授，适应症是老年喉和发声疲劳。该疗法类似于喉部肌群的理疗训练，用于增强喉部肌群的肌力、耐力，平衡用气和发声，从而缓解发声疲劳，促进声门闭合，提高发声效率。包含4个项目：①暖嗓练习：在元音/i/上以特定音高做最长声时练习。发声需带鼻音，以训练共鸣部位靠前和喉部放松。②拉伸练习：发英语单词knoll（汉语可用“欧”或“努”），从低音滑到高音，拉伸声带，拓展高音。③收缩练习：发英语单词knoll，从高音滑到低音，收缩声带，拓展低音。④力量练习：在从低到高5个不同音调上发knoll音，做最长声时练习。训练周期3个月，每周面对面训练1次，每天自行练习2次，每个项目练习2遍。3个月后，以强度递减的维持量再练习3个月后停止。

1.4发声阻力训练

由美国言语病理师AaronZiegler博士设计，适应症为老年喉。主要原理是通过高强度发声练习对抗因年龄增长引起的声带萎缩，锻炼声带的肌力和耐力。练习内容包括：①大音量/a/音最长声时练习8～10次。②大音量/a/音滑音练习8～10次。③用大音量在高声调上说10个常用短语，每个2遍。④用大音量在低声调上说10个常用短语，每个2遍。⑤在数分钟的对话中，保持一定音量。需要达到的音量逐周提升。训练周期为4周，每周4次面对面训练，每天自行练习2次，每次1小时。

1.5LeeSilverman嗓音治疗

由美国言语病理师LorraineRamig教授等设计、推广，主要用于提高声音轻细的帕金森病患者的音量。其原理是通过高强度、大音量的训练，让练习者习惯用新的音量进行日常交流。步骤和训练周期与发声阻力训练类似，但更强调让练习者每次都尽最大努力发最大音量。

1.6重音训练法

由丹麦语音学家SvendSmith倡导，适应症既有声音轻细，也有神经性构音障碍（dysarthria）引起的说话含糊、可懂度低及口吃。其治疗声音轻细的原理是通过腹式发声提高声门下压，促进声门的高效闭合，从而提高音量。发声训练在不同节奏下进行，促进练习者在各种声调、语气、韵律中合理发声。训练分5个阶段：①腹式呼吸训练和清擦音（如汉语拼音中的／f,s,sh／）练习。②在慢节奏下进行腹式发声练习。从清擦音到浊擦音，从单音节到多音节，变换重音位置、音量、音高、语调练习。③在中等节奏下做腹式发声练习，方法同上一阶段。④在快节奏下做腹式发声练习。⑤根据日常交流需要，自如地变化节奏、语调、重音。从常用的功能性短语练起，到句子、段落，再到对话等。在不同节奏下练声时，肢体随之进行节律性运动（如摆臂、转体等），以促进身体和喉部放松。练习周期为8周，每周1次面对面训练，每天自行练习数次。

除了系统的练声方法，还有针对各种发声问题的单个训练技巧：如环喉按摩、软起音、非语音发声、吸气发声、头位调整等。不论是系统疗法还是单个技巧，临床上需根据病人特征，灵活选择，综合运用。

2嗓音卫生

嗓音卫生主要包括烟酒史、声带保湿、空气刺激、嗓音滥用和咽喉反流。

抽烟能引起任克氏水肿，并增加罹患喉癌的概率。酒精是脱水剂。声带脱水会影响其振动发声。嗓音病理师不仅要了解患者吸烟和饮酒的时间、数量，而且要和患者共同制订可行性高、便于量化的调整方案，以有效控制烟酒摄入。

声带保湿可减少撞击时产生的摩擦，缓解发声费力，防止声带受损。充分饮水是最安全有效的保湿手段。此外，还可以补充富含水分的蔬菜、水果。控制或避免饮用碳酸饮料、咖啡、浓茶。碳酸饮料易引起嗳气，将酸性的胃液及胃容物反流至喉部，刺激声带。可乐、咖啡、茶中含有咖啡因，会引起声带脱水。饮用含咖啡因的饮料需要补充额外的水分。空气湿度也会影响声带保湿。如果患者生活在干燥地区，长时间处于空调环境，或者经常长途飞行，可以考虑使用空气加湿器，但必须定期清洗，防止霉菌滋生。经口呼吸也容易引起声带干燥。另外，抗组胺类药物、利尿剂、鼻用皮质类固醇、B2肾上腺素受体激动药等容易引起口腔及咽喉干燥，使用期间需要注意补水。

空气刺激包括二手烟、粉尘、雾霾、油烟、油漆、甲醛等，容易引起包括喉部疾病在内的多种呼吸系统疾病。嗓音病理师应充分考虑患者的个人习惯、工作和生活环境等因素，提出可行的建议，如佩戴口罩，使用空气净化器，回避二手烟场合，装修后除异味等。

嗓音滥用主要体现在用声量大和用声强度高。特别爱说话的人和职业用嗓人群因为用声量大，患嗓音问题的风险相对高。喜欢喊叫、喉部手术后、经常清嗓或咳嗽的人群，则需要注意因用声强度过高造成的嗓音问题。控制用声量可以用其他沟通方式代替用声，多使用肢体语言和书面方式（如白板、短信、