喉成形术治疗嗓音疾病进展

本刊：

《中国听力语言康复科学杂志》

年第14卷第5期P-

精品赏析

喉成形术是治疗嗓音疾病非常有效的手术方法，在国内开展时间较短。年日本的IsshikiN命名并介绍了甲状软骨成形术，早期的甲状软骨成形术是I型手术，用喉的上缘软骨做成一个块状植入物，植入甲状软骨板的软骨窗内从而内移声带，取得了较好的疗效。此后，IsshikiN开创了数种甲状软骨成形术，继I型甲状软骨成形术之后又开创了杓状软骨内移手术以及两者的联合手术。年，KoufmanJ首次提出喉成形术的概念，包括甲状软骨、环状软骨和杓状软骨多个软骨的成形术。

年，欧洲喉科学会将喉成形术定义为通过对喉软骨结构或肌肉进行手术，从而矫正声带的位置和紧张度，是通过改变喉结构而重点改良喉功能的一组嗓音手术，还包括声带重建手术。喉成形术分为接近性喉成形术、扩展性喉成形术、松弛性喉成形术和紧张性喉成形术，其中接近性喉成形术应用最为广泛。

01

接近性喉成形术

接近性喉成形术是最早提出的喉成形术，主要用于声门闭合不全，如单侧声带麻痹、声带沟、老年喉及由于声门闭合不全导致的吞咽误吸。其又分为声带内移术和杓状软骨内旋术。声带内移术包括传统的I型甲状软骨成形术和声带注射手术。I型甲状软骨成形术可减小声门裂、缓解患者的发音不适感、提高音调，特别是减少发音时的气音。如声门闭合裂隙较小，可采用声带注射术，如声门闭合裂隙较大，建议考虑I型甲状软骨成形术。

I型甲状软骨成形术通常在局麻下完成，手术需要在甲状软骨的前下开一个软骨骨窗，开窗的大小根据手术方式和植入材料的不同而各异。最早，IsshikiN使用甲状软骨上缘的软骨作为植入材料，并对开窗位置作了详细解说。首先设定一个甲状软骨上切迹到下切迹的连线，连线的中点至甲状软骨板后缘中点之间再设连线，此连线为长方形骨窗的上长边，根据性别不同长方形骨窗的短边各不相同，一般认为长方形骨窗的下长边越靠近甲状软骨的下缘越好，见图1。

图1声带内移术（I型甲状软骨成形术）

最近使用Gore-Tex植入法也取得了很好的疗效，通常开窗为正方形，前边线距离甲状软骨前中线约5mm，正方形边长约5mm。钛合金植入法开窗要相对长一些。目前有一种称为Montgomery植入系统的材料，其有不同规格和大小的硅胶模具备用，可在术中为患者选择最合适的植入硅胶模块，植入后可在声门后部推动声带和杓状软骨内移，该系统有固定的量尺设计开窗，可缩短手术时间。另外还有羟基磷灰石以及化工复合物植入材料，但目前应用较少。因为术中要保留甲状软骨内膜，年轻人骨化不全，锐器就可以开窗，老年人则骨化较多，通常需要用电钻开窗。用电钻开窗有时会造成不易止血的情况。植入材料的硬度和深度不同，疗效也不相同。软性材料植入的深度越深，对声门的维持也越强，发音时声门下压增加也越明显。但是没有硬材料导致的变化明显。对于F0而言，材料硬度越低、深度越浅，则F0增加越少。当然，植入材料也不是越靠向对侧越好，前1/4靠的太近会导致声带振动受影响，还会增加患者的发音不适感。通常采用局麻手术，术中不断测试患者嗓音，以便确定植入深度。有研究显示，软袖状材料植入比硅胶等硬材料疗效差，有些则认为相似。手术的并发症主要是术后出血、植入物脱出和术后呼吸困难。

喉注射成形术材料有多种，脂肪组织是目前最适宜的材料，主要因为其再吸收的时间较长，且符合声带发音所需的柔软度。另外，很多人使用异体胶原材料注射，最大的好处是不需要切除自体组织，方便脂肪少的人使用，缺点是再吸收的时间会较短。有人比较了喉注射成形术和声带内移术，发现两者疗效相近，但是由于喉注射成形术存在再吸收的问题，所以远期疗效无法同声带内移术进行比较。

杓状软骨内旋术是使用不可吸收线牵拉杓状软骨肌突向前，则声带突会向内旋转(见图2)，由于单独手术的复发率较高，目前很少有人单独做杓状软骨内旋术，大都联合甲状软骨成形术治疗声门关闭不全，疗效较单纯做甲状软骨好，但也有研究认为疗效并没有显著提高。另外，由于增加了手术步骤，而且手术在较难暴露的喉后部操作，手术技巧要求更高，同时手术中患者的不适感和并发症也明显增大。

甲状软骨成形术和喉注射成形术在声带麻痹后如甲状腺术后何时做适宜，国内传统认为术后6个月喉返神经再生及发音代偿作用已经很小，可以进行手术修复。而国外学者认为9个月后比较合适，但如果伴有明显误吸则可尽早行喉注射成形术。有人对已发表的相关文章进行Meta分析，发现喉注射成形术在声带麻痹后1年以内做比较好，其效果优于神经吻合术。

图2杓状软骨内旋术

02

扩展性喉成形术

扩展性喉成形术包括声带外移成形术和声带外展成形术两类，声带外移成形术又包括边侧径路和中线径路两种方式，也就是经典的II型甲状软骨成形术，边侧径路和中间径路又称为IIa和IIb型甲状软骨成形术。最早也是由IsshikiN首先开展。该手术的目的是增大声门裂，从而解决由于声带过度内移而造成的发音障碍，如内收型痉挛性发音障碍，手术目的并不是解决呼吸困难。边侧径路通过自上而下纵行切开甲状软骨板，外移活动的甲状软骨板从而牵带同侧声带外移达到扩展声门的目的(见图3)，边侧径路手术近年较少做。中线径路则是在甲状软骨前中线切开，但不切开其下的韧带和粘膜，在两侧甲状软骨板之间植入相容性较好的材料，扩大发音时的声门裂，见图4。最早使用自体软骨植入，后改为硅胶，效果有所改善，ChanSW利用硅胶插入甲状软骨板前中线扩大声门1年后只有55.5%的人自我评估发音有改善，而SanukiT则使用钛合金插入甲状软骨板前中线，随诊2年后嗓音障碍指数和声学指数明显改善。手术的主要并发症是吞咽误吸和植入物脱出。

图3边侧径路II型甲状软骨成形术

图4中间径路II型甲状软骨成形术

扩展性喉成形术还有声带外展术，包括缝合牵拉外展声带法和内收肌切除法，缝合法目前应用较少，而内收肌切除法近年应用较多。该手术在支撑喉镜下操作，通常使用激光将部分甲杓肌切除，SuCY术后随诊17个月，92%的患者有所改善，明显好于ChanSW报道的II型甲状软骨成形术55.5%的好转率，但又差于SanukiT报道的结果。NomotoM比较了钛合金植入Ⅱ型甲状软骨成形术和内收肌切除术两种手术的效果，内收肌切除术和Ⅱ型甲状软骨成形术都可以改善痉挛性发音障碍的发音问题，内收肌切除术对发音的强直、中断和颤抖的改善优于Ⅱ型甲状软骨成形术，但内收肌切除术较Ⅱ型甲状软骨成形术术后气息声明显，嗓音障碍指数评分两者差别不大。

03

松弛性喉成形术

松弛性喉成形术又称为缩短性喉成形术，原理主要是通过改变声带的硬度或说张力，从而改变嗓音音调，通常适用于顽固性的男声女调、男性声带沟。此类手术由IsshikiN命名为Ⅲ型甲状软骨成形术。其分为侧入路和中间入路，也称为Ⅲa型和Ⅲb型甲状软骨成形术，侧入路的操作是将甲状软骨板侧面自上而下贯通切除一条软骨，再缝合，这样一侧甲状软骨板会缩短，同侧的声带也会松弛（见图5），如果不够也可在对侧同样操作，该手术在国内开展较多，报道结果提示患者的嗓音音调虽然有降低，但是嗓音粗糙度声学指标却升高。KocakI将声带前连合附着处的甲状软骨同其它甲状软骨游离成岛状，然后后移造成声带松弛，平均基频从.8Hz下降到.9Hz，同时双声也有所改善，术后只有声带水肿并发症，遗憾的是没有空气动力学参数。HoffmanMR提供了一个Ⅲ型甲状软骨成形术的动物实验模型，结果显示软骨成形术能够显著降低基频，但是平均气流量却明显上升。结果提示在应用Ⅲ型甲状软骨成形术改变患者的嗓音音调时，可能会导致患者产生更多的粗糙声和弱音。

图5边侧入路松弛性成形术

04

紧张性喉成形术

紧张性喉成形术包括环甲接近术和伸长性甲状软骨成形术，伸长性甲状软骨成形术又分为侧入路和中间入路。环甲接近术又称为Ⅳa型甲状软骨成形术，侧入路伸长性甲状软骨成形术称为Ⅳb型甲状软骨成形术。此类手术是通过增加声带前后附着点的距离增加声带张力，从而提升音调，可用于男变女嗓音变性，老年喉的异常低声以及双侧环甲肌麻痹等需要提高音调的患者。环甲接近术是通过缝合甲状软骨和环状软骨弓从而拉长声带升高音调（见图6），MataiV调查了42位进行此手术的变性人，随诊平均40个月，结果显示79%感觉有改善，21%认为手术效果不大，主要是术后的嗓音训练治疗改善了患者的嗓音。KanagalingamJ报道了21位接受环甲接近术的患者，术后随诊6个月，言语频率平均升高56.9Hz。伸长性甲状软骨成形术是通过前移前连合附着的软骨板，从而达到增加声带长度和张力，提高音调。侧入路伸长性甲状软骨成形术是将甲状软骨板一侧自上而下切开软骨，之间垫上硅胶等组织相容性好的材料，从而延长软骨板，使其内附着的声带随之拉长，见图7。TuckerHM采用中间入路，部分游离前连合附着处的软骨，再使用钛板固定前移的前连合，疗效比较显著，见图8。目前环甲接近术由于易于操作，且疗效尚好，并发症少等优点，应用较为广泛。

图6环甲接近术

图7侧入路伸长性喉成形术

图8中间入路伸长性喉成形术

05

联合性喉成形术

联合性喉成形术最为常见的是甲状软骨成形术联合声带内旋术，其次是Ⅲ型甲状软骨成形术联合Ⅰ型，有时用来解决老年喉的问题，HoffmanMR证明，当Ⅲ型联合I型甲状软骨成形术后音调降低后，谐噪比有所上升，但是气流量较正常组和单纯做Ⅲ型甲状软骨成形术减少，提示联合Ⅰ型和Ⅲ型手术虽然可以降低音调，但可能会导致粗糙声增加，最大发音时程延长。

随着材料科学的发展和手术技巧的改进，喉成形术也日趋完善。更多的喉部植入材料会为嗓音障碍患者带来福音。