第十章呼吸系统
呼吸系统respiratorysystem由呼吸道和肺组成。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和各级支气管，是输送气体的通道。临床上通常把鼻、咽、喉合称为上呼吸道，把气管和各级支气管合称为下呼吸道。肺由肺内各级支气管、肺泡及肺间质构成，肺泡是进行气体交换的场所（图10-1）。
呼吸系统的主要功能是通过呼吸的形式为人体提供氧，并排出新陈代谢所产生的二氧化碳。此外还有发音、嗅觉、辅助静脉血回心等功能。
图10-1呼吸系统模式图
第一节鼻鼻是呼吸道的起始部，又是嗅觉器官，还有辅助发音的功能。它可分为外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。
一、外鼻外鼻externalnose位于面部中央，形似三棱锥体状。外鼻上部位于两眼之间的部分称鼻根，鼻根向前下续为隆起的鼻背，鼻背下端向前突出的部分称鼻尖，鼻尖两侧的半圆形隆起部称鼻翼，人在呼吸困难或急促时可扇动鼻翼扩大鼻前孔以增加通气量。从鼻翼外侧至口角之间的皮肤浅沟称鼻唇沟，面神经损伤或“中风”导致面肌瘫痪时，可使相应侧的鼻唇沟变浅或消失。
外鼻以骨和软骨为支架，表面被覆皮肤。软骨部表面的皮肤因富含皮脂腺和汗腺，为痤疮及疖肿的好发部位。
二、鼻腔鼻腔nasalcavity左、右各一，由鼻中隔分隔，向前经鼻前孔通外界，向后经鼻后孔通咽。每侧鼻腔以鼻阈为界分为鼻前庭和固有鼻腔，鼻阈为鼻翼内面的弧形隆起（图10-2）。
图10-2鼻腔外侧壁内面观
（一）鼻前庭
鼻前庭nasalvestibule为鼻翼内部、鼻阈以前的部分，由皮肤覆盖，长有较丰富的鼻毛，可对吸入的空气起到一定过滤作用。鼻前庭的皮肤也含有较丰富的皮脂腺和汗腺，故该处也易出现疖肿，由于缺少皮下组织，皮肤直接与软骨膜紧密相连，故发生疖肿时疼痛剧烈。
（二）固有鼻腔
固有鼻腔propernasalcavity为鼻阈至鼻后孔之间的扩大部分，内覆黏膜，由上、下、内侧和外侧四壁围成。上壁为筛板，邻颅前窝；下壁为腭，即口腔的顶；内侧壁为鼻中隔，主要由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨覆以黏膜构成。鼻中隔常偏向一侧，尤以偏向左侧者居多。鼻中隔黏膜的前下部血管丰富而位置表浅，外伤或干燥刺激均易致破裂出血，约90%的鼻腔出血发生于此，故称易出血区（Little区）。鼻腔的外侧壁凹凸不平，自上而下有突向内下的上、中、下三个鼻甲。各鼻甲下方的空隙，分别称上鼻道、中鼻道和下鼻道，是鼻旁窦和鼻泪管的开口（图10-2）。
依据功能的不同，固有鼻腔的黏膜可分为嗅区和呼吸区。嗅区指被覆在鼻腔顶部、上鼻甲及其相对的鼻中隔等处的黏膜，较薄，活体呈苍白或淡黄色，内含嗅细胞，具有嗅觉功能。呼吸区指除嗅部以外的固有鼻腔黏膜，较厚，富含血管、黏液腺和纤毛，活体呈粉红色，对吸入的空气有加温、湿润和净化作用。
三、鼻旁窦鼻旁窦paranasalsinus是鼻腔周围颅骨内一些与鼻腔相通的含气空腔，内覆黏膜，并与固有鼻腔黏膜相延续，故鼻腔的炎症可随黏膜蔓延至鼻旁窦而致鼻旁窦炎。鼻旁窦按其所在骨的名称分为上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦4对（图10-3），均开口于鼻腔。
图10-3鼻旁窦的体表投影
第二节咽见消化系统。
第三节喉喉larynx位于颈前中央皮下，上连舌骨，借喉口通咽，以环状软骨气管韧带下连气管，两侧毗邻颈部的大血管、神经和部分甲状腺侧叶，后面有喉咽相贴，可随吞咽或发音动作而上下移动。喉为较复杂的管状器官，主要由喉软骨、喉的连结和喉肌构成，既是呼吸通道，又是发音器官。
一、喉软骨喉软骨是喉的支架，主要有单个的甲状软骨、会厌软骨、环状软骨和成对的杓状软骨（图10-4、图10-5）。
甲状软骨thyroidcartilage为最大的喉软骨，可视作由左、右两块方形软骨板在前面正中愈着而成，愈着处称为前角。男性青春期，前角的上端形成明显的隆凸，突出于皮下，称喉结，为男性的第二性征之一。
图10-4喉软骨和软骨间连结
图10-5喉软骨上面观（示弹性圆锥）
环状软骨cricoidcartilage位于甲状软骨下方，向下与气管软骨相连，由前部的环状软骨弓和后部的环状软骨板组成，是喉软骨中唯一呈完整环形的软骨，对支撑喉腔、保持喉腔通畅起着重要作用。若环状软骨损伤，可致喉腔狭窄，呼吸不畅。
会厌软骨epiglotticcartilage位于舌骨体的后方，呈上宽下窄的叶片状，其下部借韧带连于甲状软骨前角后面，其上部钝圆游离并与表面被覆的黏膜共同组成会厌epiglottis，参与构成喉口。
杓状软骨arytenoidcartilage成对，位于环状软骨板上面，呈尖朝上的三棱锥体状。其底部向前的突起称声带突，有声韧带附着；底部向外侧的突起称肌突，为部分喉肌的附着处。
二、喉的连结喉的连结包括喉软骨之间，以及喉软骨与舌骨、气管之间的连结。其中，喉软骨之间的连结主要为环甲关节、环杓关节和弹性圆锥。环甲关节的运动可使声带紧张或松弛，环杓关节的运动可使声门裂开大或缩小，而弹性圆锥的游离上缘称声韧带，参与构成声带（图10-4、图10-5）。
三、喉肌喉肌属骨骼肌，分为喉外肌和喉内肌。前者为舌骨上下肌群，其主要作用是在吞咽和发音时上提或下降喉。后者为附着于喉软骨的小型骨骼肌，其主要作用是运动环甲关节和环杓关节，使声带紧张或松弛，使声门裂开大或缩小（图10-6）。
图10-6喉肌
四、喉腔和喉黏膜喉的内腔称喉腔，向上经喉口通喉咽，向下直接与气管相通。喉腔内覆黏膜，其中部侧壁可见上、下两对矢状位的黏膜皱襞。上方的一对称前庭襞，其间的裂隙称前庭裂。前庭襞的作用是保护，即当意外吸入的食物或异物触及前庭襞时，会刺激前庭襞内神经末梢，诱发咳嗽反射，从而将食物或异物排出体外，不至于落入气管或支气管。下方的一对称声襞，活体呈苍白色，两侧声襞及杓状软骨底部之间的裂隙称声门裂，声门裂是喉腔最狭窄的部位。声襞及其深面所覆盖的声韧带和声带肌三者共同组成声带，是发音的基本结构。
喉腔以前庭裂和声门裂平面分为上、中、下三部分。前庭裂以上至喉口之间的部分称喉前庭，前庭裂和声门裂之间的部分称喉中间腔，声门裂以下至环状软骨之间的部分称声门下腔（图10-7）。声门下腔的黏膜下组织较疏松，炎症时容易发生水肿。小儿的喉腔狭小，喉水肿容易引起喉腔阻塞而致呼吸困难甚至窒息。
图10-7喉
第四节气管和主支气管气管和主支气管是连于喉和肺之间的管道，由“C”形的气管软骨及连接各气管软骨之间的结缔组织和平滑肌构成，内覆黏膜，它们的后壁缺少软骨，由结缔组织和平滑肌封闭。“C”形的气管软骨既可以保持气管管腔的开放状态，又可减小吞咽时气管对其后方食管的压迫。
一、气管气管trachea在颈前正中皮下，后邻食管，上接喉下端的环状软骨，向下由胸廓上口入胸腔，在胸骨后方下行至胸骨角水平分为左、右主支气管。
二、主支气管主支气管primarybronchus是气管分出的第一级支气管，向外下斜行，经肺门入肺。与左主支气管相比，右主支气管粗短，且走向陡直，故气管异物多坠入右主支气管（图10-8）。
图10-8气管与主支气管
第五节肺一、肺的位置和形态肺lung位于胸腔内，纵隔的两侧，膈的上方，左右各一。
由于有肝向上隆起，以及心脏位置偏左，故右肺较宽短，而左肺较细长（图10-9）。
图10-9气管、主支气管和肺
肺近似半圆锥体形，有一尖、一底、两面和三缘。朝上的肺尖圆钝，经胸廓上口突入颈根部，可高出锁骨内侧1/3段上方2～3cm。朝下的肺底邻接膈，稍向上凹。肺与肋相邻的面称肋面；两肺中间相对的面朝向纵隔，称纵隔面，其中部有一长圆形凹陷，称肺门hilumoflung，为主支气管、肺血管、淋巴管和神经出入的部位。出入肺门的诸结构被结缔组织包绕，总称为肺根。肺的前缘和下缘锐薄，而后缘钝圆，左肺前缘下部向左的凹陷为心切迹。
左肺由斜行的裂隙分为上、下两叶，右肺除有相应的斜裂外，尚有一水平裂，故右肺被分为上、中、下三叶。
肺在幼儿时呈淡红色，成人的肺因吸入的尘埃沉积而呈暗红色或深灰色，甚至有散在的黑斑。
二、肺内支气管和支气管肺段左、右主支气管（一级支气管）在肺门处分出肺叶支气管（二级支气管），其中左主支气管分出上、下叶支气管，分别进入左肺上、下叶，右主支气管分出上、中、下叶支气管，分别进入右肺上、中、下叶。各肺叶支气管再分出数支肺段支气管（三级支气管）。每一肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段，简称肺段。各肺段呈圆锥形，尖向肺门，底达肺的表面。相邻的肺段之间以薄层结缔组织隔开。肺动脉的分支与支气管的分支伴行进入肺段，而肺静脉的属支则行于相邻肺段之间的结缔组织内。肺段在形态和功能上都有一定的独立性，临床上可借此行肺段切除术。
三、肺的组织结构肺由表面的浆膜（即胸膜脏层）和深部的肺组织两部分组成。肺组织分为实质和间质两部分，实质即肺内的各级支气管和大量肺泡，间质为肺内的结缔组织、血管、淋巴管和神经等。主支气管从肺门入肺后反复分支呈树状，称为支气管树。肺内的叶支气管（右肺3支、左肺2支）、段支气管、小支气管、细支气管和终末细支气管称为肺的导气部。终末细支气管以下的分支为肺的呼吸部，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。每一个细支气管连同以下各级分支和肺泡组成一个肺小叶，呈锥体形，尖端朝向肺门，底朝向肺的表面（图10-10）。
图10-10肺小叶模式图
（一）肺的导气部
肺的导气部是支气管进入肺内后连续性分支的气体通道。组成管壁的黏膜、黏膜下组织和外膜，随着管道的不断分支，管径渐细，管壁渐薄，管壁结构内容也逐渐地变化，因此三层结构便逐渐不明显。
细支气管和终末细支气管的环形平滑肌在内脏神经支配下收缩或舒张，来调节进入肺泡的气流量。在正常情况下，吸气时平滑肌松弛，管腔扩大；呼气末平滑肌收缩，管腔变小（图10-11）。病理情况下，由于细支气管及终末细支气管平滑肌痉挛性收缩致使管腔变窄，引起呼吸困难，出现哮鸣，即支气管哮喘。
图10-11肺切片模式图
（二）肺的呼吸部
肺的呼吸部的共同特点是管壁开始出现肺泡开口，因此肺的呼吸部是肺组织执行气体交换功能的结构。
1.呼吸性细支气管它是肺导气部和呼吸部之间的过渡性管道。
2.肺泡管每个呼吸性细支气管分支成2～3个肺泡管，它是由许多肺泡围成的管道（图10-12）。
3.肺泡囊与肺泡管相连续，由众多肺泡围成，并有共同开口。
4.肺泡肺泡是支气管树的终末部分，是进行气体交换的主要场所。每个肺含有肺泡3亿～4亿个。肺泡壁很薄，内表面覆以薄的单层上皮，有基膜。相邻肺泡紧密相贴，其间仅隔以薄层结缔组织，即肺泡隔（图10-13）。
（1）肺泡上皮肺泡上皮由Ⅰ型和Ⅱ型两种细胞组成。
图10-12终末细支气管和呼吸性细支气管光镜像（低倍，左下角示肺泡管高倍）
图10-13肺泡与肺泡隔结构模式图
Ⅰ型肺泡细胞：覆盖肺泡内表面大部分。Ⅰ型肺泡细胞扁平，表面光滑，细胞核扁圆形，含核部分略厚，其余部分很薄。胞质内细胞器很少，有很多吞饮小泡。主要作用是提供一个完整而最薄的面，有利于气体通过。
Ⅱ型肺泡细胞：细胞呈立方体或圆形，镶嵌于Ⅰ型肺泡细胞之间。光镜下观察，细胞核圆形，胞质着色较浅，呈泡沫状。电镜下观察，细胞游离面有少量的微绒毛，胞质内粗面内质网和高尔基复合体等细胞器发达，还有许多大小不一的分泌颗粒，故Ⅱ型肺泡细胞实际上是一种分泌细胞。其分泌物进入肺泡腔，在肺泡上皮的表面铺展成一层薄膜，称表面活性物质，有降低肺泡的表面张力及稳定肺泡形态的作用，可促进已伸展的肺泡复原（图10-14）。
（2）肺泡隔相邻两肺泡之间薄层的结缔组织构成肺泡隔。丰富的连续型毛细血管形成毛细血管网，包绕肺泡，利于肺泡内O2与血液中的CO2进行气体交换。肺泡隔内含较多弹性纤维，使肺泡具有弹性，老年人由于弹性纤维退化或炎症等病变破坏弹性纤维，使肺泡的弹性减弱，引起肺泡渐渐扩大，肺的换气功能降低，导致肺气肿。
图10-14Ⅱ型肺泡细胞超微结构模式图
（3）肺泡孔相邻肺泡之间有小孔相通，每个肺泡可以有一个或多个肺泡孔，直径在10～15μm，是沟通相邻肺泡腔的通道。当某个终末细支气管或呼吸性细支气管阻塞时，可通过肺泡孔建立侧支通气，防止肺泡萎陷。但是，当肺部感染时，病菌同样可以经肺泡孔扩散，使炎症蔓延。
（4）气-血屏障肺泡与血液间气体分子交换所通过的结构，称为气-血屏障blood-airbarrier。气-血屏障依次由下列结构组成：①肺泡内表面的液体层；②Ⅰ型肺泡上皮细胞及其基膜；③薄层结缔组织；④毛细血管基膜与内皮。有的部位的肺泡上皮与毛细血管内皮之间几乎无结缔组织存在，两层基膜直接相贴而融合。气-血屏障相当薄，总厚度为0.5～0.7μm，有利于气体交换；但当间质性肺炎时，肺泡隔结缔组织水肿，炎症细胞浸润，可导致肺气体交换功能障碍。
第六节胸膜与纵隔一、胸膜（一）胸膜腔的概念
胸腔thoraciccavity由胸壁和膈围成，上界是胸廓上口，与颈部连通，下界是膈，借以和腹腔分隔。胸腔内容包含三部分：中间是纵隔，左右两侧是肺和包绕肺的胸膜腔。
胸膜pleura是一层薄而光滑的浆膜，可分为脏胸膜和壁胸膜（图10-15）。脏胸膜紧贴于肺的表面，壁胸膜贴附于胸廓内面、膈上面和纵隔侧面。脏、壁胸膜在肺根处互相移行，并在肺周围围成密闭的腔隙，称胸膜腔pleuralcavity。胸膜腔左右各一，互不相通，腔内为负压，含有少量浆液，可减少呼吸时两层胸膜间的摩擦。
（二）胸膜的分部及胸膜隐窝
脏胸膜被覆在肺的表面，与肺实质紧密结合，并伸入到肺的裂隙之中；壁胸膜则按照在胸腔内被覆位置的不同分为膈胸膜、肋胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶四部：覆盖于膈上面的称膈胸膜；衬贴于胸壁内面的为肋胸膜；衬贴于纵隔侧面的称纵隔胸膜；肋胸膜和纵隔胸膜向上延伸至胸廓上口平面以上，覆盖肺尖的部分称胸膜顶。
壁胸膜各部之间相互移行转折处的胸膜腔，当深吸气时肺缘也不能充满其内，这部分胸膜腔统称胸膜隐窝。主要的胸膜隐窝有：①肋膈隐窝：为肋胸膜与膈胸膜转折处，是人体直立时胸膜腔的最低处，胸膜炎时，渗出液多积聚于此。②肋纵隔隐窝：是肋胸膜与纵隔胸膜前缘之间的互相移行处，由于左肺前缘有心切迹存在，故左侧肋纵隔隐窝较大（图10-15）。
图10-15胸膜模式图
（三）胸膜与肺的体表投影
胸膜的体表投影是指壁胸膜各部互相移行形成的转折线在体表的投影，也就是胸膜腔的界线（图10-16）。
图10-16肺和胸膜的体表投影
胸膜前界是肋胸膜与纵隔胸膜在前面的转折线，两侧均起自胸膜顶，斜向内下方，经胸锁关节后方至胸骨角处两侧彼此靠拢，并沿中线稍左垂直下行。右侧几乎垂直下降至第6胸肋关节的后方移行为下界；左侧至第4胸肋关节处，弯向下外，沿胸骨左侧缘外侧2～2.5cm处下行，至第6肋软骨后方移行为下界。由于两侧胸膜前界在第2～4肋软骨平面相互靠拢，而向上、向下又彼此分开，因此在胸骨后面形成两个无胸膜遮盖的三角形区：上方的称胸腺区，为疏松结缔组织及胸腺所占据；下方的称心包区，位于胸骨体下份的左半和左侧第4、5肋软骨后面，在此处，心包直接和胸前壁相贴。
胸膜下界是肋胸膜与膈胸膜的转折线。右侧下界起自第6胸肋关节后方，左侧下界起自第6肋软骨后方，以后两侧均斜向外下方，在锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交，然后转向后内侧，在肩胛线与第11肋相交，在接近后正中线处平第12胸椎棘突高度。
肺的体表投影：肺的前界与胸膜前界基本一致，但左肺前界在第4胸肋关节处，急转向外，并沿第4肋软骨下缘延至胸骨旁线，再向下内弯曲至第6肋软骨中点移行为下界。肺的下界一般比胸膜下界高出两个肋的距离，即在锁骨中线与第6肋相交，在腋中线与第8肋相交，在接近后正中线处，平第10胸椎棘突高度。
二、纵隔纵隔mediastinum是左、右纵隔胸膜之间所有器官结构的总称。它的前界为胸骨，后界为胸椎体，两侧界为纵隔胸膜，上界至胸廓上口，下界达膈，呈矢状位，上窄下宽，显著偏左。通常以胸骨角平面为界将其分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包为界，分为前纵隔、中纵隔和后纵隔（图10-17）。纵隔内有胸腺、心包、心和连接心的大血管、气管、主支气管、食管、主动脉胸部、胸导管、奇静脉及淋巴结等。
图10-17纵隔的分部示意图
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
当前时间： 
E-Mail: