国医大师干祖望诊断治疗疑难杂症,应该做到

干祖望，第二届国医大师，我国著名中医耳鼻喉科学家，中医现代耳鼻喉学科奠基人之一。

擅治耳鼻喉科等疑难杂病，创立中医耳鼻喉科“中介”学说，倡“四诊”为“五诊”，调整“八纲”为“十纲”。在中医耳鼻喉科理论与临床的方面作出了巨大的贡献。

中医擅治疑难杂病

有人问“中西医治病谁好？”我就说40%西医好，40%彼此彼此，10%中医好一些些（病毒性、过敏、神经系统病、功能性……），还有10%的疑难病，西医束手无策时，中医应付自如。而且愈疑难的，中医愈感兴趣。

那么是中医技术比较高？不是。原因就是靠老祖宗传下来的一套“辨证论治”手段。假如你没有掌握到这种手段，就是“用中药的医生”，在疑难杂症面前也是和西医一样——束手无策!

02

什么是“证”与“辨”

“证”，只有中医能见到，西医、用中药的医生和外行者，根本不知道。它是一个比空气更抽象的、虚无缥缈的词，但在中医心里、眼里就清清楚楚地存在着，一如诗人能写诗吟诗一样，而外行人根本一无所知。

例如，唐·王之涣《登鹳鹊楼》诗的：白日依山尽，黄河入海流，欲穷千里目，更上一层楼。这20个字4句，外行人仅仅知道是诗人在薄暮夕阳中，站在高高的楼台亭阁上欣赏黄河落日时的风景。

但内行人就知之甚多了：①诗体为五言。②格律为绝诗。③取句为截头去尾，独取中心。④起承为仄起平承。⑤韵脚为下平声十一尤。⑥四句两联仗对，比较少见。⑦第三句第一字用仄声，是符合“一三五不论”，并不算错。⑧第三、第四句末字“目”、“楼”为羊角对，为全诗留下小小的不足之处……

外行人懂吗？即使现在讲得十分明白，但外行人不一定能懂。诗，在一般知识分子中，大多能写、能吟，属于普通的常识性一般知识，尚且还很懂，更何况中医是一门高、深、尖的技术，专业性特强的学问，当然局外人是无法得知的。

王勃、苏东坡、沈括、章太炎等一代鸿儒，俱能知医识药，因为他们都是中医学的内行人。李鸿章的文化学识，决不在他们之下，但对中医一窍不通，所以他替《万国药方》写的序文中，把中医的辨证论治视为“以意进逻，病机凭虚构象，非实测而得其真也”，就是说中医的治病手法，都是“以意”，即你怎样想就怎样说；“凭虚构象”，没有什么根据就可以随心所欲地成立你的印象；“非实测而得其真也”，都来之于虚无缥渺之中，不可能是真实的。

这种观点可以说代表了所有对中医不信任者的普遍想法。而且这种成见，虽然经历一百多年到今天，还是在“保鲜”期间。可是中医能治愈西医所束手无策的疾病，就是凭借这套“辨证论治”。

03

什么是疑难杂症

疾病除常见病、多发病之外，用中医语言来说，还有重、危、逆、绝及疑难复杂的五个症。重症、危症、逆症处理得当，都有康复可能。绝症则很少有办法。疑难杂症，则看你医生的本领了。

??干祖望

现在有人把久病、复杂一些的、难以处理的一概标为疑难杂症，那是简单化和庸俗化了，甚至可以说是错的。所谓疑难杂症，必具有以下五个特点（条件）：

其一，兼证或并发症杂乱而多，而且同时存在着各不相同的主症。其二，客观的检查毫无病变发现。其三，病情善变，常常捉摸不定地变化着。其四，脉诊、舌诊、检诊及自觉症状之间，矛盾重重，令人难以作出解释。其五，对接受的药物反应越出乎正常的。

符合以上五者，或符合其中五分之三者，可以视为疑难杂症。但“假、冒、伪、劣”遍地的今天，在疑难杂症中也有混其间者，假冒的常有诈病，心理变态和错误治疗者，所以真正的疑难杂症，必须符合五个特点的五分之三或以上，并剔除假冒的之后，才可以承认它。

04

如何应付

如何治疗疑难杂症，虽然没有明文规定怎样职称、怎样级别，但非真正的中医不可，“用中药的医生”根本无能为力。但以下几个条件，必须具备：

首先，精通辨证论治技术，这是几个条件中最关键的第一条。

其次，博学多识：也就是知识面要广，非但中医书、西医书经常阅读，还有一切古今中外文献，都可以帮助你的思维和智慧的启发。

??师承学员丁曙光与导师周勇的合影

[例一]元·陶宗仪（？-年）的《辍耕录·黄门》：“世上男子，虽娶妇而终身无嗣者，谓之天阉，世俗别命曰黄门”。中医直到近现代才知道生育是男女双方的事，不是非医书比医书还博吗？

[例二]明末清初周亮工（-年）的《书影》：“知女子有月事，不知男子亦有之，……与海潮相应。（男子）虽无月事，而亦有盈亏”，我们近来才知道男子也有更年期，而年前的知识分子早就知道。可医生还没有比一般人知道得更多。

[例三]同一时代方以智（-年）《物理小识》：“心以呼吸，进新气，退旧气”，“故血者资养之料也。血以行脉（血管），脉有总曰络（总动、静脉）。从心出者，亦有二大络，一下一上，分细周身”，“有络血入心，先入右窍（右心房接受静脉回流之血），次移左窍”，这给中医添了新的知识。

[例四]第一个提出白果多食杀人者，元代·池州人李鹏飞，他在《三元参赞延寿书》中谓：“白果食满千颗，能杀人”。《本草纲目》就引用了李氏此说，所以“银杏”在“发明”中就有“三无延寿书言，白果食满千个者死”。

所以丰富的历代稗官小说、扎记野史中很多的医药常识可以补充中医药文献的不足。至于西医书籍，更不能不阅读。如震动性耳鸣、卡他性中耳炎、耳咽异常开放症、声带小结、声带麻痹，以及恶性肿瘤等，中医根本就不知道，你又如何来谈治疗它。

??干祖望出诊旧照

第三，善于捕捉信息。有了信息的素材，才能有证可辨。但信息不是现存地放在你诊察台上，必须自己去捕捉。一如侦探破案，信息愈多，破案愈有把握。

五诊（四诊加查诊）是捕捉的手段；十纲（表里、寒热、虚实、标本、体用）是辨证的工具。现在谈的是捕捉，当然在五诊手段的运用。但其中起到关键性作用者，仅主诉、检查（包括脉舌诊及一切现代化检查）和追问诊三者。

（1）主诉（略）

（2）检查：脉舌两诊，获得的信息都是“证”。可现代化检查获得者都是“病”。你必须用中医理论与手段，把它溶解、分析，嬗变为中医可以吸收、运用的“证”。

（3）通过主诉和检查，病痛的主观和客观症状都已全面地获得了，但还是浅在的。要求更深入全面，唯有穷追细问。

所以这个追问的重要性，可以占到全部捕捉工作的50%以上。问要深入，例如问耳鸣，首先辨别鸣声为持续性或有节奏的“哄哄”或“嗒嗒”声，这样可以树立起“非震动性”与“震动性”的初步概念。再区别音调的高或低、音量的大或小，但一般病员不懂什么调与量者，则可告诉我如火车声、飞机声、沸水声、蝉鸣声……

进一步更问火车在行走中，还是在站上发轫之际？飞机在天空，还是方才起飞时？蝉鸣是一只蝉还是一群蝉？搞明了之后，再问当鸣时，闻到外来噪音时的反应，一般为三种：一为鸣声被噪音耳斤盖没了，二为鸣声、噪音加起来更大更高，三为无反应。那么可以诊断出一为虚、二为实、三无参考价值。

（4）“吹毛求疵”，在疑难杂症里捕捉信息，这也是一个有效方法。

不论哪一种症状，过去的医生大多都已注意过，所以你尽量找一些不受人们注意的小小异常之处，加以特别重视。那些细碎小事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来，诚如佛家所谓“须弥芥子”。

笔者曾遇到一例高年老年烂嘴、糜烂、口水如涌，就是口中一无臭气，反而腥味异常。这是一个极小的信息，重视捕捉后，加以分析，腥气为寒为虚，取用附桂六味。另加鹿茸，投药匝旬，5~6年久疾，倾刻转机。

还有一病号，年在而立，奇寒七八年，入冬非七条厚被子难以入睡，一切症状也符合肾无元阳，诊前每天非进附子、肉桂、鹿角胶、炮姜不可。但也有一个小小信息，两掌心灼热。即考虑为真热假寒证，忆得《续名医类案》中有过记述。当时即处一方安慰剂，嘱五日后复诊。回家翻阅《续名医类案》卷6“恶寒”记有戴思恭用大承气汤、李士材用金花汤治愈恶寒怪病。五日后来复诊，取用葶苈大枣汤，疗效奇佳。此案收入《干祖望耳鼻喉科医案选粹·其它门》神经官能症中，在页。

（5）“出奇制胜”，虽然出之于《孙子兵法》，但对付疑难杂症则很有帮助。而且方法奇多，只要你善于利用，的确是左右逢源，得心应手。兹举几个例子，不是“授人以鱼，而是授人以渔”，作为启发而用。今将挂一漏万地举几个方法：

①首先考虑的为，清·赵濂《医门补要》的“戏药”病，它所占比例约有整个疑难杂症中1/3以上。赵谓：“有病日久，初服此医之方一二贴，颇效，再服则不效。又延彼医，不问药对症不对症，初服一二贴亦效，再服又不效。及屡更数十医皆如此。为戏药，终不治。”可惜没有对付办法。我则运用老八路的游击战，打一枪，换一个地方，每次门诊换一张方药，甚至前后矛盾，也所不计。如此则每次换方换药，积几次好转，岂非有效吗？

??干祖望

②第二个考虑脏躁。虽然张仲景《金匮要略·妇人杂病脉症》中谈到，但后世阐发不多。现在山东科技年出版的《现代医学辞典·神经官能症》谓：“临床表现多种多样。其特点是根据目前的检查技术不能发现与其症状相应的形态方面或病理、生理方面的变化……”。与中医脏躁：“如神灵所作”相符。可重用甘麦大枣汤。吾师用甘麦大枣汤时，常嘱病家把金子（戒子、手镯、项链都可）先煎一小时。

③第三个考虑的是痰。元·王隐君《泰定养生主论·痰》：“痰之为物，随气升降，无处不到。为咳为嗽……”他罗列了五十种左右的疾病，并总结一句话“无端见鬼、似崇非崇、悉属痰候”。这是也必须考虑的。

④与痰相伯仲的还有瘀。宋·杨仁斋《仁斋直指方·证治提纲·血滞》：“血之外症，痰呕、烦渴、昏聩、迷忘。”清·张路玉《张氏医通·蓄血》中又称了不少由瘀导致的疾病。至唐容川的《血证论·瘀血》中几乎所有一切疾病，瘀血一证都可制造出来。

⑤还有一个为疑难杂症的隐形杀手，是郁症。元·朱丹溪《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。

以上一病（戏药病）四证（脏躁、痰、瘀、郁），在疑难杂症中最为多见。除此之外，还有几个值得考虑及之的有:

⑥清·王燕昌《王氏医存·久病治因》：“凡病久治不效者，宜问明受病之因，设法重治其因，自愈（笔者治喉源性咳嗽，不管它三年五年，都用三拗汤，甚效）勿治见有之证也。”在山穷水尽之际，的确也是柳暗花明又一村之感。

⑦清·周学海《读书随笔·药对证而增剧》中谈到“朱丹溪治一虚人患痢，先用六君（子汤），多服久服，病症日增，略不为动。正气既光，以治痢药一剂，迅扫之”。这个治法，给治疗疑难杂症者三个启发：其一，久补无效，可试攻法；其二，对付正虚难攻者，先扶其正，后攻其邪；其三，十纲标本之分，必须明确掌握，一般常规独多先标后本，而此则先本后标，一反常规。

??干祖望

⑧清·赵术堂《医学指归》全书精神就是以母子、标本作立论，常用“泻子”、“补母”来处理，又是一条治疗疑难杂症的通衢。

⑨清·魏玉横《续名医类案·恶寒》载有两例恶寒悚，复拥火炉，姜桂附茸难温者。后用大承气汤、金花汤等攻下、大凉之剂而愈。

⑩人民卫生出版社年版《金子久专辑·学术渊源和治学态度》“村人俞有年，患五更泄泻，困顿经久，（金）处方用补火益土之剂不应。后俞至杭州求治于名医莫尚古，服三剂而痊愈。先生（指金）知而奇之，索观其方，内有苁蓉、麻仁等润滑之品，系取“通因通用”之义……（4-5页）。“通因通用”并非专指肠胃系病而言，如肺系用疏泄，肝系用条达，心系用清等，大多久病被一“补”字占领了整个头脑，把“通”字遗忘了。大禹治水，胜他父亲一筹者，就是一个“疏导”。

05

思想要彻底解放

弗走老路即称疑难杂症，势必久医久药，一般按常规的、传统的论点、处理，早就用之又用，你何苦再走它的“不通之路”。

“攻其一点，不计其他”既称疑难杂症，表现的“证”，也必千姿百态，常规就是面面顾到。即使你已“去芜存精”、“归纳简化”，但依然走的是旧路。对疑难杂症，就是依靠这个信息，因不起眼而没人注意的尘细芥小的小症状，抓住不放，步步深入地分析，或可挖出大问题，公安局的破案，很多在微不足道的线索中破了大案。

不应该斤斤于现有的症状王燕昌《王氏医存·久病治因》：“凡杂病久治不效者……，勿治见有之证也”（在卷）。所以久治不效者，大多都以临床见有的症状而失败的。当然并非把临床症状弃之不采，应当在这样见有的症状，穷追细差别中找到一个不被人注意的小线索。

“见病医病，医家大忌”此言出于明·周慎垒的《慎斋遗书·辨证施治》里。如其作用于治疗疑难杂症，则更可奉为经典之言。周氏认为“盖病有标本，多有本病不见而标病见者。有标本相反不相符者。若见一证即医一证，必然有失。”周氏指的是一般性疾病。而疑难杂症则肯定本证隐晦不见，而且也可肯定“标本相反不相符者”，所以不能采用见病医病的一套常规。

06

强调稳、准、狠三个

疑难杂症具有两个特点，就是显示出辨证的根据，迷离扑朔，使人分析困难，甚至无证可辨；以及对药物的接受和反应，木然迟钝。

所以辨证必须持重，一定要准确无误；以其反应漠然，取药务重务峻，因之出手要狠。但一狠之下，一击而中，当然可见疗效。一击不中，必致后患。因此，必须稳重稳健，治疗效应只许成功，不许失败。

07

总结

所以治疗疑难杂症，并不像一般人认为的什么病都能应付的幼稚、庸俗、低级的看法，而是一门把疑难杂症药到病除，药到健康的技术。你要做到这个技术,必须要有六个大支柱来支撑你这个工作。

①对中医全部理论要精通、能变化、善运用。

②知识要广博,尤其是对于边缘科学。

③善于捕捉信息、利用信息。

④具有明察秋毫的辨别能力和燃犀烛奸的眼力。

⑥胸有成竹地储备着应付疑难杂症的不少方法手段，随时随地可以拿出来应用。

⑦具有贯虱穿杨的手段（铤而无险的治疗方法）和精详暇豫的审慎（三思而行的决定治疗记划）。

你身上拥有这六大支柱，治疗疑难杂症即可应付裕如，稳操胜券了。如其再加以精简、浓缩，则下面八个字也能说明问题：饱拥知识，随机善变。如其再添上一个“经验丰富”，那就更如虎添翼了。

---全文完---

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▍版权声明：

○本文源自《诊断治疗疑难杂症应做到稳准狠》，作者/干祖望，《中医药学刊》年4月第21卷，编辑/后溪，版权归权利人所有，如有侵权请及时联系我们。

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