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林江波教授：“食管系膜悬吊”在胸腔镜食管癌上纵隔淋巴结清扫的应用

白大褂下的医师风采

本期内容包含前期研究与视频展示两部分

一、前期研究

“食管系膜悬吊”在胸腔镜食管癌上纵隔淋巴结清扫的应用

林江波教授等人回顾性分析例胸腹腔镜食管癌切除二野淋巴结清扫,其中80例采用传统方法行上纵隔淋巴结清扫。84例采用上段“食管系膜悬吊”的技术行上纵隔淋巴结清扫。最终发现，采用上段“食管系膜悬吊”技术可以提高双侧喉返神经链淋巴结的清扫质量。

病例资料

年10月至年6月，例食管癌患者行胸腹腔镜食管癌切除。术后肿瘤病理分期采用美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)和国际抗癌联盟(InternationalUnionAgainstCancer，UICC)第七版国际食管癌TNM分期。胸腹二野清扫的淋巴结组群定义参照日本癌症研究会食管癌淋巴结分组标准。

其中年10月至年12月，80例患者采用传统方法行上纵隔淋巴结清扫。年1月至年6月，84例患者采用上段“食管系膜悬吊”的技术行上纵隔淋巴结清扫。

手术方法

采用“三段式”胸腹腔镜食管癌切除，先行胸腔镜食管肿瘤切除及胸野淋巴结清扫，再行腹腔镜胃游离及腹野淋巴结清扫，最后行管状胃制作和颈部食管胃吻合术。腹部和颈部的具体手术步骤在之前文献已经详细介绍。本文重点介绍“食管系膜悬吊法”，将胸上段食管连同上纵隔区域淋巴结做为一个“整体”完全清除的手术方法。

患者行右侧双腔气管插管，左侧卧位。显露食管下三角，游离食管下段并套带。通过改变食管套带提拉的方向，自下而上游离食管与邻近重要脏器的解剖间隙，下段食管后方主动脉侧紧贴固有动脉分支根部，前方紧贴心包后壁离断食管系膜，中段食管后方紧贴支气管动脉分支根部，前方贴心包和左右主支气管侧壁离断中段食管系膜，将食管肿瘤和附着的中下段食管旁、隆突下、左右主支气管旁淋巴脂肪组织一并清除。

离断奇静脉弓，将套带移到胸上段食管，并向后上方牵引固定，沿右侧迷走神经干后方向上切开上段食管系膜和气管右侧壁之间的结缔组织，直至右锁骨下动脉根部，将右侧上段食管系膜牵向后方，在锁骨下动脉下方辨认并保护右侧喉返神经，将邻近的右喉返神经旁淋巴结清扫向食管这一侧（图1）。

进一步清扫左侧气管支气管淋巴结和左喉返神经淋巴结，助手用纱布球、吸引器（弯头）将左主支气管和气管下端牵向前方，使得上段左侧食管系膜悬吊绷紧，先清除左侧气管支气管淋巴结（NO.4L），沿着左侧主支气管上缘切开结缔组织，钝性和锐性游离相结合，显露NO.4L淋巴结。该组淋巴结的下界为左侧主支气管，上界为主动脉弓下缘，深部以左肺动脉为界，辨认并注意保护左侧喉返神经起始部，将此区域的淋巴脂肪组织一并清向食管一侧。然后，向上解剖上段食管系膜和气管左侧壁的结缔组织，借助左侧食管系膜的悬吊牵引，左喉返神经及其邻近的淋巴结（NO.2L）被牵向后方，同时助手将气管牵向前方，这样有利于左侧气管食管间沟深部的显露，辨认并保护左喉返神经，将NO.2L淋巴结清扫到食管一侧（图2）。

借助上述“食管系膜悬吊”的技术，改善了上纵隔淋巴结，特别是左侧气管支气管、左侧喉返神经淋巴结的显露，并增加了淋巴结清扫操作的稳定性。

结果分析

两组患者均无术中死亡，两组的性别、年龄、肿瘤部位、病理分期无明显差异。系膜悬吊组清扫的左、右喉返神经旁淋巴结数目高于传统组，并且胸部出血量少于传统组，差异有统计学意义。

两组的区域淋巴结转移情况中，转移率最高为贲门旁淋巴结，转移率为22.6%和22.5%、其次为右侧喉返神链淋巴结转移率17.9%和15.0%，左侧喉返神经链淋巴结16.7%和12.5%。提示上纵隔双侧喉返神经旁淋巴结和贲门旁是胸段食管癌淋巴结转移的好发部位。

两组患者术后的主要并发症，包括肺炎、喉返神经麻痹、吻合口瘘等发生率无显著差异。

讨论

有关食管系膜的概念，学界仍存在争议。日本学者Tachimori介绍了食管系膜的概念以及食管全系膜切除技术的可行性。从胚胎发育的角度理解，食管系膜可以认为是由包裹在食管周围并进出食管的血管、神经、淋巴和脂肪结缔组织构成，食管的血管、神经、局部淋巴结是存在于同一个解剖结构中的，食管癌的直接转移及淋巴转移是沿着食管系膜进行的。目前，胃肠道肿瘤的标准术式是将构成系膜的组织一并切除，食管癌的手术也应遵循这一原则，因此行全食管系膜切除能提高食管癌手术的根治性，这一理念近年来日益受到重视。近年来，多位学者分别介绍了传统开胸和胸腔镜微创全胸段食管系膜切除的操作技巧。然而，食管系膜的结构较难辨认。临床解剖研究发现，食管的系膜分为颈部、胸部、腹部三段。颈部以左右甲状腺下动脉为根部，两侧喉返神经及区域淋巴结在系膜内沿着甲状腺下动脉分布。胸部在上中段食管与气管共有系膜，包含上纵隔左右喉返神经、支气管动脉及所引流淋巴结。胸下段则系膜以食管固有动脉为根部。腹部以膈下动脉和腹腔动脉为基部。

上纵隔双侧喉返神经旁淋巴结清扫最大的风险是喉返神经损伤导致的声带麻痹，导致术后患者咳痰困难，或并发误吸导致肺部感染。早期本组采用传统方法清扫双侧喉返神经旁淋巴结，即先将食管自下而上游离到胸顶部，然后再依次清扫右侧、左侧喉返神经旁淋巴结。由于双侧上段食管系膜已经切断，缺乏牵引导致喉返神经及其邻近淋巴结位置深在，特别是左侧喉返神经旁淋巴结位于左侧气管食管沟深面，需要反复钳夹牵引该组淋巴结，因此极易导致左喉返神经损伤麻痹。相比之下，采用食管系膜悬吊技术可以获得一个稳定的腔镜视野，逐步松解两侧气管食管沟的疏松结缔组织，就能清晰地辨认位置变浅的喉返神经，在密切保护神经的基础上，将邻近的脂肪淋巴结组织“整块”清扫向食管一侧。本组资料显示，采用食管系膜悬吊技术进行双侧喉返神经淋巴结清扫不仅可以起到淋巴结连同食管肿瘤的“整块”清扫，双侧喉返神经旁淋巴结的清扫数目亦较传统组增加（见表1）。另外，借助上段“食管系膜悬吊技术”，双侧喉返神经链淋巴结清扫操作更趋稳定，悬吊组术后喉返神经损伤的发生率更低（6.0%vs10.0%）,虽然两组结果统计学比较仍无显著意义，这可能与本组例数偏少有关。表明采用“食管系膜悬吊”技术可以提高双侧喉返神经链淋巴结的清扫质量，值得推广。

二、↓↓↓点击"阅读原文"观看完整视频

“食管系膜悬吊”在胸腔镜食管癌上纵隔淋巴结清扫的应用

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