微创食管切除术中应用显微解剖学概念标准化

目的：我们最近基于显微解剖概念，在微创食管切除术中使用4K超高清系统对上纵隔淋巴结清扫(UMLND)进行了标准化。在这项研究中，目的是研究以显微解剖为基础的标准化4K超高清微创系统治疗UMLND的结果，重点集中在胸腔镜手术时间上。

方法：我们已经实施了多例俯卧位胸腔镜食管切除术，即微创食管切除术。在大约例俯卧位胸腔镜食管切除术后，我们使用4K超高清系统建立了基于显微解剖的标准化UMLND。分析两组：标准化之前组(n=)和标准化之后组(n=)。采用移动平均法分析所有病例胸腔镜手术时间的变化。

结果：在标准化后组，由经验不足20年的操作者进行手术的比率显著较高(P0.)。两组纵隔淋巴结清扫数、术中出血量及术后总并发症发生率无显著性差异。喉返神经麻痹发生率降至一半以下(19.8%~9.6%)(P=0.)并且标准化后胸腔镜手术时间[.0(.8~.0)分钟至.0(.0~.0)分钟]明显缩短(P0.)。在标准化阶段，移动平均数显示胸腔镜手术时间明显减少。

结论：尽管由经验较少的手术人员进行的手术数量有所增加，但基于显微解剖的标准化研究使UMLD更快、更精确。

一、背景

食管癌是最常见的胃肠道恶性肿瘤之一，主要在亚洲国家，且预后不良。即使在今天，主要治疗仍然是根治性食管切除术和局部淋巴结切除术。食管癌的手术策略已经转向微创食管切除术(MIE)。目前，胸腔镜食管切除术是最常见的MIE类型。年，世界上第一例胸腔镜食管切除手术是在侧卧位进行的。在此之后的一段时间内，胸腔镜下侧卧位食道切除术(TELP)是进行微创食管切除术(MIE)的标准，并取得了很大的进展，特别是在日本。尽管俯卧位胸腔镜食管切除术(TEPP)的报道略晚于TELP，但该手术已经有一段时间没有使用过了。然而，在年，Palanivelu等人报道了大约例TEPP，与TELP和开腹食管切除术相比，手术时间和呼吸道并发症的发生率都有所减少。另据报道，TEPP手术有用的主要原因是由于具有良好的手术野暴露以及改善了外科医生的人体工程学的优点。上纵隔淋巴结清扫术(UMLND)仍然是食管癌最重要的手术方式。然而，这也是最困难和最耗时的部分，特别是在俯卧位胸腔镜食管切除术(TEPP)手术中。虽然已经有关于俯卧位胸腔镜食管切除术(TEPP)的UMLND的技术报道，较长的胸腔镜手术时间和较高的喉返神经(RLN)麻痹率(10%-28%)是持续的挑战。近年来，内窥镜光学仪器[2K全高清(HD)、4K超高清和三维]的发展取得了显著进展。使用它们，我们已经能够识别以前没有被视觉化的膜和层的精细显微解剖结构。关于这一外科显微解剖学的新概念及其在食管癌手术中的应用，已有一些报。

在我们机构，我们已经实施了多例TEPP。自从达到例以来，我们已经能够在我们的手术中使用4K超高清系统。因此，我们开始使用内窥镜放大的视图来研究基于显微解剖学的标准化UMLND，并在我们达到大约例时建立了它。在此之前，我们已经报道了左侧标准化的概念及其对安全高效手术的作用，特别是降低喉返神经麻痹的发生率。同时，我们还在同一时期内对右侧的标准化UMLND的概念与左侧相同。

本研究的目的是调查使用4K超高清系统的基于显微解剖的标准化双侧UMLND的结果，重点是减少手术时间。

二、方法

（一）病例

从年6月至年1月，医院对例食管癌患者(男性例，女性70例)进行了TEPP。在年4月达到约例后，我们通过4K超高清系统开始了基于显微解剖的UMLND标准化工作，并在年11月完成约例后建立了UMLND。在本研究中，对两组进行了比较分析：与我们之前的研究相同，标准化之前组(例至完成例)和标准化后组(完成例后例)。排除的病例包括肿瘤侵犯周围器官(T4)、漏诊的UMLND、开胸术后及机器人手术病例。因此最终分析包括标准化前组的91例，标准化后组配对病例83例。这项研医院伦理委员会的批准(-)。

（二）TEPP手术

病人的体位，胸腔镜和端口的放置，以及TEPP的基本操作都如先前报道的那样进行。从年4月开始，已经使用了4K超高清摄像系统(IMAGE1STM,KarlStorz,Tuttlingen,德国和Visera4KUHD,OlympusCorporation,东京,日本)。

（三）基于显微解剖学的标准化左上纵隔淋巴结清扫

在我们的手术中，食管系膜和内脏鞘的概念很重要。食管系膜包含喉返神经周围的淋巴结，内脏鞘包裹着食管、气管和双侧食管系膜。首先，我们剥离食管的背侧和外侧，保留内脏鞘[图1A]。在外侧，内脏鞘周围的粘连很紧，总是要和交感神经的分支一起剥离[图1B及3A]。此外，在右侧，我们还将其与血管鞘一起剥离[图1B]。接下来，我们将食管和食管系膜从气管中分离出来，并将淋巴链聚集到食管侧[图2A、D和3B]。下一步，我们沿着喉返神经从中央到外围进行淋巴结清扫。我们翻转淋巴结链在内脏鞘的内表面上，并将神经向下滑动至自然位置[图2B、E、F和3C，D]。最后，我们切断神经背侧的内脏鞘[图2C，G]。

图1.A：上纵隔的显微解剖学概念；B：在保留内脏鞘的同时分离食管系膜

图2。基于显微解剖学的标准化上纵隔淋巴结清扫。A，D：将食管连同淋巴链从气管分离，并将淋巴链聚集到食管侧；B，E，F：确定喉返神经和沿神经从中央到外周的淋巴结清扫；C，G：上纵隔淋巴结清扫的最终结果

图3.胸腔镜4K超高清图像。A：左侧分离食管系膜，保留内脏鞘；B：左侧将淋巴链聚集到食管侧；C：右侧上纵隔淋巴结清扫；D：左侧上纵隔淋巴结清扫

（四）描述和统计分析

根据日本食管癌分类和国际癌症控制联盟TNM恶性肿瘤分类第8版来记录临床病理因素。术后并发症按Clavien-Dindo分类[表1]进行分类。为评价两组间的差异，连续变量采用MannWhitney检验进行评估，分类变量采用χ2检验或Fisher‘s精确检验进行评估。当P值0.05时，差异有统计学意义。所有分析均使用JMP版本14统计分析软件(SASInstitute，Cary，NC，USA)进行。胸腔镜手术时间学习曲线采用移动平均法进行分析。采用移动平均法，利用胸腔镜手术次数的平均值，可以明确趋势，使变化平滑。本研究采用20例移动平均数，排除标准同上。

三、结果

（一）患者特征

两组患者的特征没有显著差异[表1]。另一方面，在标准化后组中，由经验不足20年的操作者进行手术的比率显著较高(P0.)。

表1.患者的特征

临床结果

两组在手术过程中的失血量和喉返神经周围的解剖淋巴结的数量(编号)没有显著差异。在两组中，没有病人需要转换到进行开胸手术[表2]。总发病率、呼吸系统并发症或吻合口瘘发生率(≥2级)无显著性差异。关于喉返神经（RLN）麻痹，术后第1天通过内窥镜检查所有患者的声带运动，任何运动障碍均被定义为喉返神经（RLN）麻痹(≥1级)。标准化后，喉返神经（RLN）麻痹的发病率降至不到原来的一半(19.8%至9.6%)(P=0.)[表2]。重症监护室住院时间和术后住院时间也没有显著差异，两组均无术后死亡病例。

（二）胸腔镜手术时间的变化

标准化前组和标准化后组的胸腔镜手术时间有显著差异[n=91，.0(.8-.0)分钟与n=83，.0(.0-.0)分钟，(P0.)][表2]。移动平均曲线显示，胸腔镜手术时间在基于显微解剖学的标准化的UMLD阶段显著减少(从例减少到例)，并保持稳定[图4]。

四、讨论

当大多数微创食管切除术(MIES)都是通过胸腔镜下侧卧位食道切除术(TELP)进行时，有报道称微创食管切除术(MIES)精确的纵隔淋巴结清扫术与开胸手术一样可行，而且还有呼吸功能下降较少和呼吸道并发症发生率较低的优点。然而，即使是现在，在TELP中，有一个由三名专家(即外科医生、助理和内窥镜医生)组成的专门团队来顺利执行手术也是很重要的。另一方面，仅靠重力和人工气胸提供的极好的手术野而不需要辅助是俯卧位胸腔镜食管切除术(TEPP)的一个优点。此外，在TEPP中，外科医生改进的人体工程学是另一个优势。

在近十年引进俯卧位胸腔镜食管切除术(TEPP)的早期阶段，就有一些关于TEPP在淋巴结清扫，特别是在上纵隔清扫方面的优势的报道。近来，3D和4K超高清等内窥镜光学仪器的显著进步，也有关于基于显微解剖的微创食管切除术(MIE)手术概念的报道，类似于直肠癌手术中的直肠系膜切除术。最近，我们利用被内脏和血管鞘包裹食管系膜的概念，建立了基于显微解剖学的标准化，并且报告了它对左侧纵隔淋巴结清扫(UMLND)的有效性。虽然我们认为这一概念也可以应用于右侧纵隔淋巴结清扫(UMLND)，但上纵隔解剖的不对称结构是一个问题。动脉的分支情况不同，喉返神经的返折点及其走行方向和长度也不同。然而，对于右侧和左侧，喉返神经起源于血管鞘内迷走神经的每个主干，并在回到动脉后转运至内脏鞘的内侧。然后，神经通过食道系膜到达喉部的靶器官。此外，喉返神经周围的应作为区域淋巴结清扫的淋巴结位于两侧食管系膜内。在我们UMLND标准化的第一步，尽管两侧的血管鞘应该以不同的方式和范围分离，但最重要的是不要破坏包裹着食管系膜淋巴链鞘。之后，我们在保留内脏鞘和神经的情况下进行整体淋巴结清扫术。

关于胸腔镜手术时间，由于TEPP的下纵隔手术的最初标准化，出现了第一条学习曲线。在初步标准化后，扩大了胸腔镜手术的适应证。胸腔镜手术时间再次延长，随后是第二次温和、自然的学习曲线。但在此之后，直到例以上才取得明显的学习曲线效果。然而，尽管由经验较少的操作员进行的手术数量增加了，但从例到例的基于显微解剖学的标准化后胸腔镜手术时间的显著减少(几乎减少了30分钟)。我们相信，对所涉及的显微解剖学的准确理解有助于更容易地确定手术平面，以便快速清扫淋巴结等组织，而不会有额外的出血。另一方面，年轻的外科医生也可以通过清晰的4K高清图像向有经验的外科医生学习显微解剖学，并且可以多次重新观看手术。此外，术后并发症发生率也同时下降。因此，我们的基于显微解剖学的概念不仅对准确、快速的UMLD有用，而且对于年轻的外科医生有效地掌握这一过程也是有用的。

现在，在我们的机构，我们可以进行三种类型的MIE[胸腔镜手术，纵隔镜手术，和机器人辅助手术(RAMIE)]，而且近年来机器人辅助手术(RAMIE)的比例在增加。我们认为机器人辅助手术(RAMIE)是胸腔镜手术的一种高级形式，我们基于显微解剖学的标准化方法也可以类似地应用。此外，我们预计，利用机器人辅助手术(RAMIE)特有的关节功能和减振系统，这一标准化将取得很大进展。

总之，尽管由经验较少的操作员进行的手术数量增加了，但是使用4K超高清系统的基于显微解剖的标准化使UMLD更快、更精确。