吞咽障碍和误咽的治疗

吞咽障碍治疗较困难，尤其是神经和神经肌肉病变患者。成功治疗需要康复医师、康复治疗师、护理、社区家庭医生、患者和家属紧密配合。首先根据原发病和检查结果，了解吞咽哪些环节受累，针对性地制定治疗计划。原则是先康复训练，无效者再考虑手术。一、吞咽康复训练方法很多，大致分两大类。第一种是吞咽生理康复训练技术，目的在于改善和强化吞咽生理过程本身，如：改变吞咽的力量，控制吞咽速度或吞咽协调性等，需要患者本人积极配合和主动参与。常用的方法有：口腔周围肌训练，咽寒冷刺激训练，呼吸训练，门德尔松手法通过强化喉上提功能，改善气道防护和环咽肌开放，声门上吞咽（屏气吞咽）训练，咽残留食物清除训练，多次吞咽训练，姿势训练等。第二种是吞咽代偿性技术，通过改变食物形状、温度、味道等手段，减轻吞咽误吸症状，并不改变吞咽生理功能。应引起重视的是，吞咽康复训练在我国基础非常薄弱，医院。二、手术治疗康复无望者需手术干预，治疗争取达到以下3个目的：改善吞咽功能，减少误咽、改善营养摄入不足的状况。迄今，手术治疗的方法繁杂，没有一种能够完全恢复正常的吞咽生理功能。手术方案制定前，要充分了解患者哪些吞咽和气道防护的生理环节出了问题，有针对性地选择手术。治疗原则：首选方法简单，易于术后长期护理，尽量不损害其他生理功能（如语言交流），或能通过再手术恢复功能的方法。尤其是部分吞咽功能受损或病程较短有望恢复的患者。而对于咽喉功能严重障碍、长期患病无望恢复者，则通常采用较“彻底”的手术方法，以保持营养和完全气道防护，避免误吸为主要目的，较少考虑对其他生理功能的影响。1.改善营养的手术：许多患者因吞咽障碍和严重的误咽，经口进食无法满足身体需要，需要通过其他途径部分或全部补充食物摄入。病程较短或病变可恢复者首选鼻饲和静脉输液，简便易行。而病程长、经口进食恢复无望者，长期鼻饲会带来患者不适、感染和误咽等一系列问题。静脉营养价格昂贵，护理复杂。宜用食管造瘘或胃造瘘术。如果胃食管反流症状较重、药物控制无效，可用空肠造瘘术替代。植物人等重症患者，可辅助手术结扎腮腺和颌下腺导管，减少唾液分泌，减轻电解质丢失和误咽症状。2.改善气道防护的手术：手术方法较多，大致分成辅助性外科治疗和彻底性外科治疗两大类。辅助性外科治疗：用于症状较轻、病程较短者。①气管切开术：常作为首选的手术方法，通过气管套管的气囊充气，防止误咽，且吸痰方便；但气管套管影响喉和气管的上提，气囊或套管末端可能压迫食管，加重吞咽障碍；②改善声门关闭的手术：适用于声门闭合不全患者，如单侧声带麻痹、声带萎缩等，常用方法是声带注射术和喉框架手术，通过声带体积增加或声带内移矫治声门闭合不全，声带注射材料目前多选用自体的组织，如脂肪、筋膜等；喉框架手术为Ⅰ型甲状成形术，声门裂后端关闭不全者需同时行杓状软骨内收术；③喉悬吊术：适用于舌根、咽、喉肿瘤切除的患者，在原发肿瘤切除的同期将喉与下颌骨或其他的前上结构（舌根或舌骨）缝合，使喉体向上、向前倾于舌根下，即防护气道入口，又牵开位于脊柱和喉软骨之间的环咽部，利于食团通过；④环状软骨部分切除术：黏骨膜下切除部分环状软骨，破坏完整软骨环（保留环杓关节），形成“软喉”，同时行环咽肌切开术，减轻或消除误咽，改善吞咽功能，能保留部分说话功能，但需要气管切开。主要用于广泛咽、舌根切除术后误吸的预防。彻底性外科治疗：是一类使气道和食道彻底分开的外科手术，很大程度上牺牲了喉发声和呼吸功能，因此仅适用于顽固性严重误吸，威胁生命，而且经上述保守治疗无效者。①喉全切除术：最古老的方法，已基本摒弃；②喉腔喉模填塞术：气管切开后，内镜下置放硅胶喉模，填塞喉腔，操作简单易行，防止误吸有效，喉模取出后可恢复喉功能，但患者长期耐受性差，易感染和肉芽增生；③喉腔关闭术：需要长期气管切开，有声门下、声门和声门上喉关闭3种术式，后者应用较多，因为能可逆性的恢复喉功能，对发声功能损害也小，但由于会厌的弹性和运动，术后声门上关闭处容易裂开，导致手术失败；④喉气管离断术：于第3、4气管环切断气管，近端气管和食管端-侧吻合，或者近端气管直接缝合封闭，不行气管食管吻合术，远端气管拉出颈部皮肤，形成气管造口。这样并未伤及喉结构，如吞咽恢复正常，可再手术恢复喉气管通道。使发音、呼吸和吞咽功能恢复正常。对于难治性误咽，特别是中枢性病变所致误咽患者，常采用该术式。3.改善吞咽功能：目前仅有环咽肌切断术。目的是破坏环咽肌和食管上端的括约肌收缩，以利于食团的通过。近年，常先用球囊扩张术，或局部肉毒素注射的微创方法。若效果不好或症状复发再行环咽肌切开手术。对于吞咽各阶段均异常者（如脑卒中、老年退行性改变、重症肌无力等）来说，该术仅改善部分症状，不能矫治其他吞咽环节的问题。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇