Mckeown三切口食管切除术教学

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前言

对于鳞状细胞癌，胸内食管癌多位于食管中、下部。对于腺癌，75％位于食管末端或胃食管交界处。Lewis和Tanner分别于年和年首次描述了开腹、开右胸的二切口食管切除术。年，McKeown首次描述了三切口食管切除术，该术式最初自开腹探查开始，然后行右胸及颈部切口进行操作。随后三切口食管切除术被诸多学者推崇。该术式可保证距原发肿瘤最大近端切缘，且行上纵隔淋巴结清扫时（尤其对于鳞状细胞癌），因上段食管已充分游离，在颈部进行食管胃吻合尤为重要。尽管文献报道颈部吻合口瘘的发生率高于胸内吻合，但通过颈部切口开放可获得充分引流，因此临床上更易于治疗。当行颈部吻合时，管胃可通过后纵隔、胸骨后及皮下不同路径上提至颈部。临床上管胃不同上提路径的选择尤为重要，如需行结肠间置术，或姑息性切除或计划行纵隔辅助放疗时，首选胸骨后入路。本章节将介绍该术式外科技术要点及术中操作难点。

外科技术

McKeown术（三切口食管切除术）涉及胸腔食管游离，淋巴结清扫；腹腔探查及胃的游离，淋巴结清扫和颈部切口食管胃吻合术。自年首次报道，该术式进行多次革新，包括：（1）手术方法：开放，电视胸腔镜手术，腹腔镜手术，杂交或机器人辅助手术。（2）手术操作步骤：McKeown最初自腹腔开始操作，后进行胸部和颈部操作。现在大多数中心从胸腔操作开始，然后是腹部和颈部操作，优点是患者术中只需更换一次体位。（3）管胃：由最初全胃过渡到目前直径3-4cm的管状胃，既增加了管胃长度，又有效减少了胃排空延迟。（4）吻合技术：不同医学中心倾向采用不同的吻合方法，包括缝合材料，吻合层数及线性和圆形吻合器的应用。无论如何改进，该术式基本操作步骤均包括腹部，胸部和颈部三部分，下面进行详细描述。

胸腔操作

患者取左侧卧位，行右侧胸廓切开术。单腔气管插管联合右主支气管封堵优于双腔气管插管下单肺通气。因单腔插管创伤小，更柔软，术中有利于气管和左主支气管的压迫暴露，便于完成上纵隔淋巴结清扫。缺点是封堵器位置在术中容易发生移位影响封堵效果，需与麻醉师密切沟通与合作。如果术前未计划行上纵隔解剖，可采用双腔气管插管获得更好的肺萎陷和暴露。

通常选取右胸第5肋间行前外侧切口胸廓切开术。也可依据肿瘤位置（上纵隔），淋巴结清扫和患者的解剖特点，选取第4肋间切口。可通过人工切断第5或第6肋骨后部扩大胸廓暴露，但需仔细解剖避免肋间血管蒂的损伤。肋骨断端可通过涂抹骨蜡控制出血。进一步通过两个肋骨撑开器双向牵拉，缓慢撑开肋骨形成对角线以扩大肋间暴露。有时会遇到胸腔广泛粘连，需仔细分离，但会增加手术时间。

从下肺韧带开始游离食管。沿着心包后表面进行解剖，向上解离至下肺静脉根部，并向后解离至左侧胸膜。对于局部进展期肿瘤，应连同左侧胸膜和部分心包整块切除。解离食管后方的纵隔胸膜，与心包平面纵隔相通，充分游离下段食管。将下段食管用丝线牵拉。沿着纵隔胸膜向下环形解离直至食管膈肌裂孔，同时暴露膈肌角，整块切除膈上淋巴结。胸导管可于膈肌裂孔上方主动脉和奇静脉之间进行分离确认。胸导管结扎可预防乳糜胸，并可标记金属夹作为乳糜漏的影像学标记。沿着后纵隔胸膜向上解离至奇静脉弓水平。分离并结扎奇静脉弓，奇静脉弓下方的右主支气管动脉可一并结扎。淋巴结清扫需切除主动脉表面的组织和胸导管。沿着心包平面向前解剖达右主支气管和气管分叉处。仔细清扫隆突下和双侧支气管周围淋巴结。该处淋巴结清扫可能会出血，但通常为自限性，可用纱布压迫控制出血。术中应避免呼吸道受到锐利或热损伤。中下段食管切除至此结束。如果肿瘤体积较大，难以压迫暴露，可于食管下端将食管闭合并切断，牵拉食管残端辅助暴露。

在上纵隔，沿着右侧迷走神经后方解离气管和食管之间的间隙。沿着胸膜开口自奇静脉弓上方解离直至胸顶。暴露主动脉弓，沿着脊柱和左侧胸膜解离食管。可用另一根丝线悬吊食管增加暴露。上纵隔和喉返神经旁淋巴结清扫对食管鳞癌非常重要。沿着右迷走神经向上解离气管食管沟胸膜直至暴露右锁骨下动脉。钝性解剖可及纤细，白色的右喉返神经分支发自右迷走神经，后走行于右锁骨下动脉内脂肪组织。神经位置和完整性可通过神经探测仪检测。右侧喉返神经旁通常可发现肿大的淋巴结（图11.1）。这些淋巴结往往与颈部气管食管沟淋巴结相连续。术中应仔细解剖神经周围组织，避免过度的电刀和超声装置产生的热损伤。

图11.1右侧喉返神经旁淋巴结清扫。SA锁骨下动脉,E食管,LN淋巴结。白色箭头:右侧迷走神经。白色箭头:右侧喉返神经。

继续解离气管膜部食管直至暴露左侧气管软骨环。向前旋转气管并压迫，牵拉食管暴露左侧气管食管沟。钝性分离组织，沿着气管左侧可辨认左侧喉返神经。交感神经与左侧喉返神经伴行，有时易与喉返神经混淆。神经位置和完整性可通过神经探测仪检测（图11.2）。清扫主动脉下淋巴结时需注意避免损伤肺动脉导致出血。胸腔食管解离至此结束。胸腔置入Fr24引流管至胸顶。笔者更喜欢应用外接负压装置的Fr19圆形引流管，舒适性及可塑性更佳。仅在以下情况需置入传统胸管：胸腔广泛粘连行松解术后，为了有效排除漏气而需要连接水下密封装置。检测肺复张，缝合肋骨，逐层关闭肌肉及皮肤。

图11.2左侧喉返神经淋巴结清扫。E食管(向后牵拉),T气管(向前牵拉),L左肺。白色箭头:左侧喉返神经(淋巴结清扫后)。左侧喉返神经的完整性通过球形间断神经刺激仪检测。

腹部操作

病人仰卧，取头高脚低位。通常取上腹正中或双侧肋下切口。笔者更喜欢选择肋缘下切口，更易于暴露上腹部，裂孔及左侧膈下区域，尤其对于肥胖患者此区域的暴露更为困难。脾后置纱布向前垫脾防止脾损伤。自胃结肠韧带胃网膜右血管弓远处游离胃。操作时避免胃回缩损伤血管弓。打开小网膜囊，向脾脏方向进一步解剖分离。大网膜不需完全切除，但网膜保留过多会使得管胃体积较大，使得颈部牵拉难度增大。胃网膜左、右血管弓之间交通通常并不完整。胰尾处可作为胃网膜左血管的起始标志，进行分离。胃短血管应分别予以丝线结扎或能量装置分离。术中应避免损伤脾脏。小的脾撕裂伤可通过简单压迫或术中止血装置止血。预防脾损伤的方法之一就是贴近胃壁进行解剖分离。将胃底向内旋转，分离膈肌腹膜暴露左侧膈脚。继续分离肝胃韧带直至暴露胃右血管起始部。分离胃和胰腺背膜之间间隙，暴露胃十二指肠动脉。

切除肝胃韧带暴露右侧膈肌脚，腹腔干分支及胰腺上区域。常可见起源于胃左动脉的变异的肝右动脉。大的血管支损伤可能会导致肝功能不全甚至肝坏死，可自胃左动脉起始部进行解剖清扫周围淋巴结，自肝左动脉起始部远端结扎胃左动脉以保留肝左血管。为了更好的解剖腹腔干区域，可将胃小弯向前牵拉，胰腺向下压迫增加暴露。从胰腺上缘进行解剖，在右侧，沿肝动脉的表面进行解剖分离，以肝十二指肠韧带为解剖标记。应避免损伤起源于肝总动脉的胃右动脉。在左侧，沿着弯曲的脾动脉进行解剖。可于脾静脉前方或门静脉后方探及胃左（冠状）静脉。冠状静脉应单独解剖分离。如此区域淋巴管较多，应予以结扎、钳夹或能量装置电凝，防止乳糜漏。向上牵拉胃，可垂直显露胃左动脉，并在其起始部进行分离结扎，并继续向膈肌裂孔方向沿着主动脉表现进行淋巴结清扫。整个解剖过程应避免出血太多。自右侧膈肌脚和腹段食管之间解离食管韧带，与左侧的解剖平面相交通。充分暴露游离整个食管裂孔和腹段食管。对于局部进展期下段食管癌侵犯此区域可连同膈肌整块切除。腹段食管可环绕食管带、引流管或乳胶管便于牵拉食管。此时管胃游离完成，待切除标本后可进行管胃制作。

颈部操作

颈部食管靠近左侧，因此笔者选择左锁上切口。自中线沿着胸锁乳突肌内侧行颈部切口。电刀分离颈部带状肌群暴露下方的甲状腺。向右侧暴露甲状腺和气管，暴露颈动脉鞘。可见甲状腺中静脉，予以结扎，增加术野暴露。沿着颈动脉鞘和椎前筋膜内侧的解剖平面向后，可见胸顶手术操作的痕迹。可用手指或食管带自脊柱前方和气管后方游离食管。应格外小心喉返神经，因胸部淋巴结清扫使得神经骨骼化从而缺乏周围组织保护（图11.3）。此处对颈部淋巴结清扫不做讨论。此处颈部食管可自距离肿瘤足够距离后予以切断。打开颈部食管予以丝线固定。将食管远端残端关闭并予以胸腔牵引管固定。将食管标本连同胸管远端一并自腹部牵出。

图11.3颈部左侧喉返神经淋巴结清扫。T气管,E食管近端(横切回缩)。白色箭头:球头间断神经探测仪检测左侧喉返神经。胸管固定于末端食管残端并由后纵隔路径输送至腹腔。

管胃制作与吻合

移除食管标本并将胃移至腹腔外后，即可制作管胃。在胃小弯侧胃左动脉第三分支远端的胃左、右血管弓连接部结扎离断血管弓。选择此处进行结扎出于肿瘤学考虑。文献证实多数淋巴结转移靠近胃左动脉起始部，而其第三分支的远端淋巴结转移风险可忽略不计。将胃拉直并轻轻延展，最高点以胃底标记。以较小的角度用直线切割闭合器从血管弓分割点朝向胃底顶端制作细胃管（图11.4和图11.5）。理论上细管胃的排空比全胃更好。Heineke-Mikulicz幽门成形术纵行切开幽门肌肉，并采用两层连续可吸收线缝合进一步增加排空。McKeown倡导的幽门切开术同样有效。检查管胃灌注，将胃底固定于胸腔引导管远端。将管胃至于透明无菌袋，自后纵隔牵引至颈部。术者需