近日首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科、胸外科再度携手，成功完成一例颈胸交界处食管癌放疗后复发保留喉功能的全食管切除管状胃代食管重建手术。
患者为65岁男性，年4月外院体检胃镜检查发现食管占位性病变。胃镜提示：食管距门齿17-22cm处狭窄。取病理活检示食管鳞状上皮重度异性增生，癌变，局部有浸润。后经外院行全量放疗（总剂量60Gy/30次），肿瘤消退，患者术后定期随访，无特殊不适。年8月患者出现轻微进食哽噎感，行上消化道造影示：颈段食管充盈缺损，粘膜破坏，可见溃疡龛影。胃镜检查示：食管距门齿20-24cm隆起样肿物，胃贲门及胃角处可见散在片状充血，未见溃疡。分别取病理活检回报食管中-高分化鳞状细胞癌；胃（角、贲门）：幽门型粘膜慢性炎伴轻度急性炎及糜烂，部分腺体及淋巴组织增生。患者及家属辗转就医院，均告知患者为颈胸交界处食管肿瘤全量放疗术后复发，手术需要多科协助治疗，难度大，风险高，未能收治，后转诊于我院耳鼻咽喉头颈外科。
患者入院后，经完善术前相关检查，包括喉镜检查、肺功能以及其他脏器功能评估检查，并邀请了胸外科、麻醉科、影像科、重症监护科、肿瘤科、放疗科进行了多学科治疗的讨论。讨论结果为：患者为颈胸交界处食管癌全量放疗术后复发，已不能再行放疗，而化疗仅为姑息性治疗，唯手术治疗可达到根治目的。经多学科讨论，决定行保留喉功能的全食管切除管状胃代食管重建术。充分完善的术前准备后，耳鼻咽喉头颈外科联合胸外科于年11月3日在全麻下行保留喉功能的全食管切除、管状胃代食管重建手术。手术先胸外科龚民主任医师、李杰主任医师及其团队经左侧开胸行胸段食管剥离、纵膈淋巴结清扫、管状胃成型。随后麻醉科更换气管插管为喉返神经监测管，由耳鼻咽喉头颈外科刘良发主任医师及张奥博博士等头颈外科团队行双颈II-VI区淋巴组织探查，探查双侧气管食管沟，解剖并保护双侧喉返神经，剥离颈段食管并切除全食管。术中见食管肿瘤位于颈胸交界处，肿瘤浸润食管前壁肌层至气管膜部，粘连紧密，稍有不慎将导致气管穿通，导致严重并发症，甚至危及患者生命。顺利切除食管及肿瘤后，将管状胃上提至颈部与下咽吻合，固定管状胃于胸廓入口处，并隔离颈胸部，于第2-3气管前壁切开气管行气管造瘘。历时12小时，手术顺利结束。术后患者入ICU监护，次日转回耳鼻咽喉头颈外科普通病房。患者术后曾出现胸胃综合征、肺炎、胸腔积液、肺不张，经胃肠持续减压并调整抗生素应用，静脉营养补液治疗，患者逐渐恢复，未出现其它围手术期并发症。术后第8天开始鼻饲饮食、第11天行上消化道泛影葡胺造影，见造影剂通过顺利，未见吻合口瘘，术后第12天经口试进食，术后第18天行电子喉镜检查可见左侧声带不完全麻痹，右侧活动良好，术后第19天患者带鼻饲管、LPC气管套管出院，院外继续锻炼经口进食，术后第40天更换金属气管套管并拔除胃管，术后第47天行气管造瘘口封闭术。术后病理回报：胃小弯距食管1cm处可见胃粘膜糜烂，直径约0.5cm,为浅表性高分化腺癌，癌瘤侵及黏膜肌层，切缘干净。贲门旁、纵膈及食管旁淋巴结未见癌转移；切除之食管可见中分化鳞状细胞癌，肿瘤侵及至深肌层，上下切缘干净，脉管未见癌栓，拟进一步行化学治疗。
我院耳鼻咽喉头颈外科近年来已成为国内耳鼻咽喉头颈外科危重症救治的主力单位之一，医院的传统特色科室，在国内具有重要影响力的学科。此次两科在院领导和医务处领导的支持和鼓励下，在麻醉科、影像科及重症医学科等多科室的帮助下，再次携手攻坚克难，成功完成本院首例颈胸交界处食管癌放疗术后复发保留喉功能的全食管切除管状胃代食管重建术。这标志着我院头颈及颈胸交界部位肿瘤的救治水平达到了新的高度，为耳鼻咽喉头颈外科危重症的救治和围手术期管理积累了宝贵的经验，更是用实践诠释了仁爱博精、团结协作、勇攀高峰的友谊精神。
图1.术前食管造影可见肿瘤主体位于胸椎1-2水平，造影剂通过时充盈缺损。
图2.核磁T2加权像上可见食管肿瘤主体位于颈胸交界处，与气管膜部关系紧密，似粘连。
图3.术中已成形之管状胃
图4.术中人物篇
图5.术后上消化道泛影葡胺造影显示造影剂通过顺利，未见吻合口瘘。
首都医科医院
耳鼻咽喉头颈外科张奥博供稿
.12.28
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