原文题目：ArytenoidCartilageDislocation:A20-yearExperience
作者：AdamD.Rubin,?MaryJ.Hawkshaw,?CherylA.Moyer,
CaroleM.Dean,and?RobertT.Sataloff
来源：JournalofVoice,Vol.19,No.4,
声带固定或者声带活动减弱可能是由于喉上神经的损伤，或者是因为喉的生理结构问题，比如杓状软骨脱位或环杓关节固定。准确的诊断是制定最佳治疗方案的关键。杓状软骨脱位或者半脱位的确诊率很低，而在声带麻痹或声带部分麻痹方面则可能被误诊。如果耳鼻喉科医生没有考虑到这一诊断，那么很可能就会漏诊。早期诊断和治疗更有可能重建或者改善关节的灵活性；然而，前期报道已证实通过晚期手术治疗也可使发音获得极大改善。
环杓关节是活动的关节，周围包裹有滑液囊。它是由锥形杓状软骨和椭圆形环状软骨板构成的关节，而连接喉部的肌肉和韧带对关节期起支撑作用。其关节轴线与矢状面约呈45°角，与水平面呈40°角。尽管传统教学中将环杓关节的活动描述为旋转、滑动和摆动，但实际上其活动更为复杂。这种复杂的结构控制着声带的外展和内收，因此，这一结构对保护气道及发声至关重要。
材料与方法
受试者：在我们的研究中，包含自年-年确诊为环杓关节脱位的63例患者。其中60%已有前期报道。
评估：疑似环杓关节脱位的患者需进行一项完整的头颈部评估和全面的语音评估，包括纤维喉镜检查和精确的动态喉镜检查。喉肌电图（LEMG）由肌电图学认证的神经科专家进行检查，此专家曾做过超过份的喉肌电图。用单极点测试环甲肌、声带肌和环杓后肌。
治疗：患者将接受手术治疗（包括单纯闭合复位；脂肪、肉毒素（产自Allergan,Irvine,CA公司）或类固醇激素注射与闭合复位相结合；闭合复位联合开放复位）和/或嗓音治疗。对每一位进行过手术的患者都尽量实施闭合复位术。如果患者能耐受，复位可在局麻下进行。在局麻状态下，患者既可以忍受手术的不适，也能保持足够清醒的状态，可与手术医生交流，以便医生监测其声音的改变。
使用Hollinger喉镜可减少前脱位，而将Miller-3喉镜放入同侧梨状窝则可以减少后脱位。复位成功后，对关节的稳定性进行评估。如果担心后脱位复位后关节有再次脱位的可能，那么可以进行甲杓肌横向脂肪注射或环杓后肌肉毒素注射。为了增加前脱位复位后关节的稳定性，可向甲杓肌注射肉毒素。医生偶尔也会将类固醇激素（地塞米松，4mg/cc）注射到环杓关节，以减轻炎症和促进愈合。
结果
63例患者中有50例进行了杓状软骨复位手术，有6例仅接受了嗓音治疗，剩余7例拒绝接受任何治疗。
50例患者中仅有9（18%）例在初次手术后恢复了正常的嗓音。除1例患者外（第63例），所有患者都接受了闭合复位的治疗。该患者在闭合复位后，语音即刻有明显改善，但是由于考虑到关节尚不稳定，所以又进行了一次注脂。27例患者在初次手术治疗后嗓音有了显著的改善，但是他们并没有恢复到受伤前的嗓音。在这27例患者中有19例患者的最初治疗是闭合复位，有7例患者进行了闭合复位和注射疗法，1例患者进行了闭合复位和声门上切除。１０例（２０％）接受手术的病人的嗓音仅有轻度改善。其中有６例仅进行了闭合复位，有２例同时进行了注射治疗，还有２例在手术初期进行了包括气管切开和声带血肿清除的处理。另外２例患者嗓音并无改善。
在仅接受嗓音治疗的６例患者中有３例并无改善，２例有轻度改善，１例显著改善。有２例患者在行电子频闪喉镜检查时可看到一定程度的自发性萎缩。
在拒绝所有治疗的７例患者中有２例发生了自发性萎缩，其中１例因此恢复了正常声音，而另外１例声音有了明显改善；２例患者随着时间的延长，声音有轻度改善；其余３例失访。
讨论
不包括本文的研究病例及本文作者的以前的研究病例，文献曾报道的杓状软骨脱位的病例共有74例。杓状软骨脱位的实际发病率很可能高于文献报道，因为有许多病例被误诊为声带麻痹。本研究是目前为止涉及人数最多的病例报道。
文献报道中杓状软骨脱位的最常见病因为插管损伤（59/74，80%），其次是外伤，占15%。其余5%由其他因素导致，例如喉罩麻醉和胃镜检查。我们的研究结果亦支持上述结论，63例患者中有49例（77.8%）完全是由插管损伤导致，有11例（17.4%）是由颈部外伤引起。有1例患者因支气管炎引起的多次大力咳嗽导致其症状发展。尽管LEMG提示为声带麻痹，而喉镜则显示为关节脱位。此患者的关节脱位到底是由于过度咳嗽导致的还是由声带麻痹引起的尚不能确定。
鲍尔森等认为杓状软骨脱位并非是由直接敲击杓状软骨导致的，他们推测可能是创伤所致关节血肿或者疤痕造成了关节位置的异常变化。我们注意到在少数必须进行开放复位的病例中脱位关节处有明显的疤痕和血肿。到底是由于血肿和疤痕导致了关节脱位，还是因为脱位产生了血肿和疤痕，目前尚不明确。虽然脱位的致病机制尚不明确，但我们认为后脱位是拔管损伤导致，而前脱位是插管所致。
WangRC.证明了声带韧带、弹性圆锥和前夹膜韧带可防止喉向后外侧移位，而环杓韧带和后夹膜韧带可防止喉向前内侧移位。他的结论认为必须有足够显著的力量才可以破坏环杓关节的主要支撑结构，造成正常关节半脱位。一些学者认为只有当环杓关节受到全身性疾病的侵害时才会发生脱位，如肢端肥大症或肾功能不全。然而，在我们的研究中，大多数患者并无潜在的慢性疾病。
确定脱位的方向比较困难，由于它会影响到复位的技术选择，故而又非常重要。一般以上的文献报道中未指出脱位的方向。严格的喉动态镜对于确定脱位的方向至关重要。我们应该北京白癜风怎么办需要多少钱能治好北京十大最好白癜风的医院
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