2017文献札记声带不典型增生

声带不典型增生是正常声带黏膜同喉癌的一个界限，这个界限如此的广阔却又如此的窄小，广阔到我们的医生们在这个界限上不断的耕耘，却收获不多，但是它又是如此的窄小，转瞬间，病变可能转为不可逆的癌，多么希望这种宽窄能够倒过来，我们的工作能让病变永远不会变癌。

首先我们来说说声带不典型增生的诊断，不典型增生严格说来是一个病理诊断，WHO标准目前应用最多，包括轻度、中度、重度不典型增生和原位癌。而我们临床医生最看重的是喉镜下的诊断，CoelhoMNC研究了37位患者，其中水肿病变28例，9例上皮病变，发现临床估计和病例有很大不同（P=0.），临床上主要诊断息肉、水肿和白斑，病理上则只有水肿和上皮病变。上皮病变的相同率有88.9%，而水肿病变的发生相同率则只有46.4%。提示我们病理上的任克氏水肿和广基息肉真的很难鉴别。既然喉镜诊断这么重要，会不会不同的医生之间诊断能力会差别很大呢？YoungCK做了一个单中心研究，68位白斑患者，其中36人病理上没有不典型增生，而轻度不典型增生8人、中度不典型增生6人、1人重度典型增生、7人原位癌、已变癌10人。两个喉镜评估者在喉镜表现中的病变颜色、血管纹理、大小、充血程度、病变厚度和对称性上一致性很好，其中病变颜色、纹理、大小和充血程度同病变的病理分级的相关性很好，提示喉镜可以在这几个方面对病变的程度进行预测。值得一提的是声带有否有声带水肿这一诊断一致性较差，难道病理诊断水肿不容易，临床喉镜诊断也不容易？看来对声带水肿的研究还要进一步。Shoffel-HavakukH从另外一个角度对上皮增生病变进行研究，这是一个什么角度呢？就是喉镜下病变部位和大小，希望能够找出点对增生性病变的恶变找出一点线索。选了位声带病变，上皮内瘤样变I度和II度的有61例（37%），原位癌17例（10%），癌变89例（53%）。这里要提一下，上皮内瘤样变的标准有点类似WHO的病理诊断，I度实际上是轻度和中度不典型增生，II度是中度和重度，III度也就是高级别上皮内瘤样变是重度和原位癌。研究发现位于声带缘病变的有95%，比上表面的多（71%）。但是抽烟的人上表面的病变多于非抽烟的人，而且其病变面积大的要多于非抽烟的人群（67%：31%），而且前连合病变的有49人，其94%是抽烟的人，杓突黏膜有病变的有48人，其中92%是吸烟患者。上皮内瘤样变I-II度比较原位癌及癌，发现后者病变面积明显大，而且恶性肿瘤患者更常见连带有声带上表面病变。研究是不是提醒我们，如果白斑范围大，提示患者可能是抽烟的人，至于是否会恶变，后面会有文献给大家看看。

搞嗓音学的网友们很喜欢一样喉镜，就是动态喉镜，现在我们看看动态喉镜在诊断不典型增生的作用吧！El-DemerdashA研究了46位不典型增生和喉癌患者，其中14人是双侧，这样就有60处病变，对这些病变进行全麻支撑喉镜手术，手术后有28处病变是不典型增生，32处病变是鳞状细胞癌，然后调出术前的动态喉镜检查，发现32处癌变病变处有31处出现病变黏膜波明显减少或是消失，28处不典型增生病变处有26例黏膜波正常。结果显示动态喉镜预测声带癌的敏感性和特异性是96.8%和92.8%，整体精确度高于95%。提示动态喉镜是一项很好预测声带癌的工具。厉害了！动态喉镜。好，我们再看看窄带成像，KraftM研究了位声带病变患者，其中57例是恶性的（Tis-T3），20例癌前病变，例良性病变，结果显示NBI的敏感性（97%vs79%）和精确性（97%vs90%）要高于普通白光喉镜，但是特异性两者差不多（96%vs95%）。这样理论上如果我们将动态喉镜和窄带成像同时运用，会不会搞的我们只通过喉镜就能够让不典型增生的诊断敏感性和特异性一直往上升高，直接靠上病理诊断。

接下来我们看看不典型增生的恶变趋势，这不就是我们这些外科医生最担心的吗？VanHulstAM从篇文章中选出7篇有较高可靠性而且还比较一致的文章。用WHO病理诊断标准，轻度、中度、重度和原位癌。结果文献显示恶变风险为：轻度：0-41.7%，中度：0-48.0%，重度或是原位癌19.4-64.7%，总的倾向是增生程度逐渐增加，但也有一个研究认为并没有增生程度加重的趋势，三个研究显示轻到重度是有一个轻度增加。平均恶变时间间隔是：轻度：25-65个月，中度17-68个月，重度/原位癌：10-个月。说实话这篇文章对我们的临床真的有指导意义，病变范围太大，如果大范围切嗓音又坏了，怎么办，这篇文章就有指导意义。后面有一篇文章的患者更加神奇，等会儿大家看看。

通过喉镜预测是否会病变就显得非常重要了，最近有一个单中心研究，Karatayli-OzgursoyS医院中年1月到年12月的位不典型增生患者，分为年12月以前一组和以后一组，分析患者的转变为癌的变化率。前一组恶变率为8.8%，后一组恶变率为8.0%。发现发病年龄有年轻化趋势，而其他指标，如治疗方法（放疗、手术）、性别、是否吸烟和不典型病变的程度同其恶变率没有太大关系。好像有些不甘心，没有提到关键的问题，还好，LeeDH又有一个研究，作者选择了63位患者，喉镜检查发现27（42.9%）位患者只是普通增生，14（22.2%）人有轻度不典型增生，5人（7.9%）是中度不典型增生，9人（14.3%）是中度不典型增生，8人（12.7%）是恶性肿瘤。非癌的55位患者中有12人最后复发，其中有5人变为癌。作者将患者的年龄、饮酒、吸烟、以及病变的位置（左右或双侧）、形态特征（表面、外生或溃疡型）、病变的大小（大于声带的50%）和病理程度同是否恶变做相关分析，还同是否复发做相关分析，结果发现病变的大小以及病理的程度可以预测是否恶变，而病理程度还可以预测是否复发，其他的特征如年龄、饮酒吸烟等却同病变是否恶变及复发没有太大的关系，作者随诊时间是6-63个月。

最后让我们看看治疗，LimS回顾性研究了年1月-年12月在医院共位声带增生病变的患者，这些患者都进行了声带的活检，其中23%的人诊断为鳞状细胞癌，25%诊断为不典型增生，23%的人是非肿瘤以及28%的人是良性病变。该地区的人口没有大的变化，但是自年开始年活检率较前升高了25%，而且用于监测喉癌复发的活检率明显上升，但是良性病变的活检率总体没有大变化，同时间的全喉切除率也下降。这些提示可能是近期的保留器官的治疗手段如放化疗或是激光局部切除等方法的应用减少了全喉切除率，但是需要增加活检的次数用于监测。那么是否活检会导致不典型增生发生变化呢？AhnA研究了31位做过2次以上活检或手术但是没有放疗的患者，最初的病理结果是4位患者最初没有不典型增生，4位为轻度不典型增生，6位中度，6位重度，11位原位癌。共有11人（35.5%）最后转化为癌，这11人有2位最初没有不典型增生，1人是轻度不典型增生，2人中度，3人重度，3人是原位癌。有意思的是有3个人回转为无不典型增生，也就是正常，其中1人是轻度不典型增生患者转化的，2人是从原位癌转化回去的，是不是很神奇，打破了我们原先认为的原位癌就当癌来治的“铁原则”。结果显示总体来说，随着随诊时间的变长，不典型增生加重的程度也增加，但是分层研究后发现，随诊1-3年的患者比较随诊1年内的患者，不典型增生加重的趋势反而减少。总体来说手术次数的增加也会伴随着不典型增生程度加重，但是分层分析发现，5-10次手术的患者较5次以内的患者不典型增生程度的加重反而有减少趋势，超过10次后又有增加的趋势。总的来说，中度、重度不典型增生和原位癌随着手术次数增多变严重的趋势更加明显。

还有就是非常特别的一种不典型增生形式——喉乳头状瘤病变。Karatayli-OzgursoyS研究了96位成人喉复发性乳头状瘤（AORRP）和63位青少年复发性喉乳头状瘤(JORRP)患者，其中AORRP中有10例（10%）变成不典型增生或是原位癌，5例（5%）变成癌，JORRP中，没有不典型增生，但是有3例（5%）变成癌。提示成人容易出现不典型增生，而且恶变的年龄要大于不恶变的患者，吸烟和术中局部用抗病毒药物对是否恶变没有明显的作用。对于青少年，手术次数和性别对是否恶变没有明显影响，但是恶变的儿童的年龄却明显小于不恶变的儿童（2:6岁），而且儿童恶变的都发生于有气管或肺部扩散的，局部使用抗病毒药也同恶变没有关系。

CoelhoMNC,etal.JVoice;30:-

YoungCK,etal.Laryngoscope;:E62-E66

Shoffel-HavakukH,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg;:-

El-DemerdashA,etal.EurArchOtorhinolaryngol;:-

KraftM,etal.HeadNeck;38:15-20

VanHulstAM,etal.HeadNeck,;DOI10./HEDE

Karatayli-OzgursoyS,etal.JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg.doi:10./jamaoto..

LeeDH,etal.EurArchOtorhinolaryngol;:-

LimS,etal.JLaryngolOtol;:-

AhnA,etal.Laryngoscope;:-

Karatayli-OzgursoyS,etal.AnnOtologyRhinolLaryngol;:-

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