吴高松教授一种新型的喉返神经变异，或成

喉返神经损伤是甲状腺外科最严重的并发症之一，喉返神经解剖上的变异提高了医源性损伤的风险，外科医生必须对喉返神经的解剖有着足够深入的了解才有可能降低手术风险。

吴高松教授

近日，医院吴高松教授团队发现了一例先天性喉返神经不支配声带运动而导致先天性声带麻痹的案例，这项发现在国际上属首次报道，不仅为外科医生手术时更好的保护喉返神经有新的提示，也可能成为重要的法律依据。

病例介绍：

患者一般情况：生活在中国中南部50岁女性患者，农民，诊断为甲状腺右侧叶结节收入院。术前患者没有吞咽困难、呼吸受限、声音嘶哑、慢性咳嗽及高音区缺失等情况。

既往史：因左乳癌行左乳癌改良根治术，没有头颈部手术及放射治疗史，没有吸烟、饮酒史。

医学检查：患者体温正常无发热，心率：76次/分，血压：/75mmHg，呼吸：20次/分。颈部活动自如，右侧甲状腺可及一结节，颈部未及肿大淋巴结。术前TSH2.56μIU/ml（正常值为0.33~4.94μIU/ml）。术前彩超示：甲状腺右侧叶中部有一个大小为18*10mm的低回声结节，中央有液性坏死，边缘有毛刺，结节中央区可见分散钙化，结节周围血流丰富，未探查到颈部有肿大淋巴结。细针穿刺：甲状腺乳头状癌；术前喉镜：左侧声带麻痹。

图1术前喉镜检查提示左侧声带麻痹

手术方法：使用吴氏甲状腺切除法和喉返神经监测行甲状腺右侧叶切除术。术中完整暴露喉返神经、胸骨甲状肌-喉三角和喉上神经外支。术中见右侧喉返神经和喉上神经外支神经走行正常，肌电图活动振幅记录为μV。

然后游离和提起甲状腺左侧叶进行左侧喉返神经探查，在甲状腺下动脉下方找到左侧喉返神经，仔细解剖，发现左侧喉返神经沿着甲状腺上极内侧的边缘上行最后消失于甲状软骨角，术中并没有发现有气管、食管和喉的分支，并且刺激左侧喉返神经和迷走神经并没有肌电信号。

术后患者声音和血钙正常，术后再次行喉镜检查证实左侧声带麻痹，术后病理提示：右侧甲状腺乳头状癌。患者于术后第三天出院，出院诊断为右侧甲状腺乳头状癌和先天性左侧声带麻痹。

图2术中所见（T：甲状腺，N：正常入口，RLN：喉返神经；TC：甲状软骨）

讨论与结论

喉返神经是控制声带运动的主要神经，单侧喉返神经损伤可致声音嘶哑，双侧喉返神经损伤可致呼吸窘迫，在严重的情况下甚至需行紧急气管切开术以挽救生命。现代外科策略下的喉返神经保护技术主要是术中神经监测和直视下的神经保护。然而，即使完全熟悉甲状腺和喉返神经的解剖，一些罕见的解剖变异仍然会造成喉返神经损伤。因此，喉返神经损伤导致的医疗纠纷和法律诉讼在临床工作中非常常见。

声带麻痹的病因包括先天性气管食管瘘，血管环畸形综合征，累及脑干功能障碍综合征和神经肌肉疾病等。之前从未报道过声带麻痹时是由于先天性的喉返神经异常，仍需要进行更多的研究进一步证实这项大胆的猜测。

尽管本例患者喉返神经由于手术切口限制没有完整暴露，但结合术前左侧声带麻痹和术中无肌电活动，完全可以大胆推测神经没有进入喉部支配喉内肌。这种喉返神经新型变异是临床实践的一个重大发现，其功能仍需要进一步研究。

本例研究可能存在一些局限性：如一些大的交感神经分支可能被误解为喉返神经，这依靠术中神经监测无法鉴别；也许有一些微小的分支在喉部吻合时无法被看见。但是这种新型的喉返神经变异的发现已经挑战了目前已有的神经解剖概念，为临床工作带来以下几个方面的重要启示：

第一，　　术中喉返神经监测对于声带麻痹同侧监测时没有作用。

第二，　　神经沿甲状腺上极和环状软骨肌间走行可能增加过失损伤风险，因为通常外科医生在结扎甲状腺上血管时认为是安全的。

第三，　　即使患者术前发音正常，术前检查声带运动情况仍需成为常规。

第四，　　这项新发现可能成为出现喉返神经损伤时法医鉴定的重要法律依据。

参考文献：

1.HermannM,AlkG,RokaR,GlaserK,FreissmuthM.Laryngealrecurrentnerveinjuryinsurgeryforbenignthyroiddiseases:effectofnervedissectionandimpactofindividualsurgeoninmorethan27,nervesatrisk.AnnSurg.;(2):–8.

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