甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理临床指南

本文原载于《中华内分泌外科杂志》年第1期

甲状腺术中神经监测将功能学与解剖学紧密联系，了解神经电生理基础可辅助分析神经损伤原因、判读神经肌电信号。不仅用于定位和识别喉返神经，而且可用于预测声带功能，分析喉返神经损伤机制。然而，是否应用神经监测尚存争议，如何解读神经监测的价值，标准化操作与临床指南的意义，及国内外相关进展，将在本文中深入探讨。

甲状腺术中喉返神经损伤率变异较大，其影响因素包括甲状腺疾病的病理类型(0．2％～25．0％)、甲状腺手术次第(初次VS再次=0．6％VS3．6％)、甲状腺手术范围(次全切除术VS全切除术=0．7％VS1．3％)、喉返神经解剖变异、外科医生经验与手术技巧(0．6％一1．4％)等。国内回顾性分析显示，甲状腺手术中解剖喉返神经和未解剖喉返神经时暂时性喉返神经损伤率为2．3％及2．5％，永久性喉返神经损伤率为0．2％及2．3％。甲状腺初次手术、再次手术和2次以上手术，暂时性喉返神经损伤率分别为2．1％、3．8％及9．5％，永久性喉返神经损伤率为1．0％、1．5％及4．8％。在结节性甲状腺肿复发、巨大甲状腺肿和胸骨后甲状腺肿，喉返神经损伤发生率永久性为5．1％，暂时性为3．4％；甲状腺癌中央区淋巴结清扫，喉返神经损伤发生率为5．0％一7．8％L23。随机临床对照研究表明，术中肉眼识别术后出现暂时性和持久性喉返神经损伤率分别为3．8％和1．2％；行术中喉返神经监测，术后出现暂时性和持久性喉返神经损伤率分别为I．9％和0．8％。综合国内外数据，甲状腺术中喉返神经损伤率：不显露喉返神经组为0．8％一33．9％，显露喉返神经组为0．3％～18．9％，神经监测联合显露组为0一11％。年Jeannon等对27篇文献共例病例的分析显示，声带麻痹发生率为2．3％～26．0％。英国内分泌与甲状腺协会总结例声带麻痹发生率为2．5％，这其中只有2l％的患者行术后喉镜检查，所以声带麻痹真正的发生率要远高于这些结果。这些没有报道的结果，没有被发现的声带麻痹患者，并没有得到外科医生的重视。术中肉监测眼观察声带连续性存在，术后仍可能因为喉返神经损伤导致声带麻痹；术后患者声音未见明显异常也可能有声带麻痹存在，当代甲状腺外科呼唤规范化的喉返神经保护指南，及精准的术中喉返神经功能评估指标，术后科学的喉镜声带检测。

甲状腺术中常规识别喉返神经是喉返神经保护的金标准，但仍有医生坚持认为识别喉返神经而进行的解剖游离操作会增加喉返神经损伤风险，术后神经表面形成瘢痕，导致神经电位阻滞、电生理作用减弱。因此建议在甲状腺切除术中保留甲状腺后被膜，使其成为未被触摸、最少牵拉、尚未分离的“处女地”，以期待完全避免喉返神经损伤。这种观点影响了一代外科医生，至今仍在一些经验不足的外科医生中被应用，以致影响肿瘤切除的彻底性，是造成肿瘤复发的隐患，也是造成很多喉返神经永久性损伤的原因。

大量循证医学证据表明，甲状腺手术中识别显露喉返神经是必要的，甲状腺背面生长的肿瘤或生长在甲状腺上极紧邻喉返神经入喉处的肿瘤，再次、多次手术或者术前一侧声带麻痹等病例，必须选择全程显露喉返神经。多数临床医师将术中预先解剖暴露喉返神经作为预防损伤的关键措施，认为主动暴露并加以保护可使手术医师能在直视下大胆地进行操作和止血，以避免永久性损伤。喉返神经损伤时，术中识别还可提高喉返神经功能恢复率(57％VS34％)。术中神经监测证实，全程显露喉返神经术后喉返神经及迷走神经肌电信号与术前相比差异无统计学意义。术中增加喉返神经解剖长度并未增加喉返神经损伤发生率，也没有降低神经传导率，所以谨慎地解剖显露喉返神经是安全的。

辅助实施神经监测可进一步提高喉返神经保护安全性、科学性，术中神经监测具有灵敏度高、准确性强和稳定性好的特点，有助于区分神经组织与非神经组织，在甲状腺手术中实时反馈神经的走行范围与功能状态，使暂时性、永久性喉返神经损伤率分别降低0．58％和0．30％f8J，是预防医源性喉返神经损伤的理想手段。

术中神经监测的原理是利用神经肌肉的电兴奋性，当电刺激导致运动神经去极化，动作电位传递至神经肌肉接头突触去极化，肌肉膜上电压敏感的离子通道产生动作电位引发肌肉收缩。复合动作电位识别运动神经，并被记录转换为具有波形、波幅、潜伏期的肌电信号，提示神经功能完整性、评估损伤机制。神经生物学研究表明，诱发电位潜伏期延长提示神经髓鞘受损，而肌电信号波幅减低提示神经轴突受损。肌松状态恒定时，损伤后肌电信号波幅增高表示神经功能逐渐恢复，预后良好；相反表示再生受阻，预后较差，为神经损伤和时程的诊断提供量化诊断的依据。动物模型研究证实喉返神经肌电信号消失出现在声带固定前，喉返神经肌电信号恢复，声带运动也随之恢复，分析喉返神经肌电信号有助于预测喉返神经损伤程度及恢复时间。

甲状腺手术中喉返神经损伤原因诸多，除切割外，结扎、钳夹、牵拉、压迫、电灼伤、缺血、吸引等菲离断性损伤(发生率为7．5％～15．0％)。术中仅靠肉眼辨别相当困难。Chan等刮报道术后喉镜检查声带麻痹发生率为6．6％时，其中只有1．1％可在术中通过肉眼识别神经连续性诊断。术中神经监测时，可精确定位“损伤点”，分析查找损伤原因为：喉返神经被切断，肌电信号立即消失；如术中不慎结扎喉返神经，肌电信号立即下降，及时取出缝线数秒，肌电信号可恢复；钳夹后神经轴索变性，连续性存在的前提下，通过神经鞘膜的恢复和重建可使肌电信号恢复ⅢJ，为神经修复提供理论依据。然而由于不规范的操作造成神经牵拉、压迫，往往易被忽视。过度牵拉甲状腺组织，尤其是Berry韧带附近，是造成信号减弱，甚至消失的最常见原因。识别肌电信号减弱越早，解除损伤原因足够及时，神经信号恢复就越快、效果越好，甚至可达到90％以上。但神经持续牵拉导致肌电信号下降50％时间超过1min以上，即使解除损伤原因神经功能仍难以恢复甚至完全丧失。发现肌电信号下降后，避免损伤再次发生同样重要，反复牵拉伤后即使解除原因，肌电信号恢复程度明显减弱(初次损伤VS再次损伤VS3次损伤=％VS68％VS54％)，最终导致永久性神经损伤。当过度牵拉造成肌电信号消失后，信号完全恢复、部分恢复、未恢复，与术后声带活动度正常、减弱、固定相对应。

在手术中根据需要合理的选择监测时机，在解剖显露前预测喉返神经走行，可辅助85％初学者顺利寻找喉返神经，使识别率从90．0％提升至99．3％，降低手术操作盲目性。应用神经监测比未应用神经监测识别多发现11．2％的神经分支(P0．01)，比应用手术放大镜识别准确性提高约10％。术中神经监测时，肌电信号良好预测喉返神经无损伤准确率较高(92％～％)；但神经监测方法缺乏标准化时，术中肌电信号丢失预测术后出现声带麻痹准确率变异较大(10％～90％)。

尽管甲状腺术中神经监测可有效降低暂时性喉返神经损伤率，尤其在可疑恶性及再次手术中更明显(降低2。9％)，良性及初次手术中次之(降低0．9％)，但多数研究尚未证实术中神经监测预防喉返神经损伤的有效性。专家对此的解释更倾向于结论可能受到统计方法、数据缺乏大样本、研究对象监测技术尚处于学习曲线阶段等影响。另外，必须声明的是术中神经监测并不能取代喉返神经保护金标准，而更应该定义为肉眼识别的常规辅助手段。

年美国内分泌外科协会(AmericanAssociationofEndocrineSurgeons，AAES)对位参加年会的内分泌外科医生就应用神经监测的态度、方式、未来前景进行调查甲状腺术中应用神经监测者占37．1％，其中13．8％因为甲状腺周围血管异常丰富，喉返神经变异复杂，损伤后果严重，认为甲状腺手术没有“小”手术，建议常规应用，充分提高手术安全性；23．3％建议选择病例使用；不应用神经监测者占62．9％，其中49．1％从未使用过，13．8％是曾经使用过后放弃。AAES对应用神经监测与不应用者进行分组比较，发现不应用神经监测组的医生年龄偏大(P=0．)，年手术病例量较少(P=0．)，对术中神经监测技术相对陌生(P0．)，接触神经监测设备的机会也较少(P0．)，且在与患者沟通治疗方式时不会或不愿提及神经监测新技术(P0．)。90％的不应用神经监测医师和65％的应用者也不认为术中神经监测技术会提高甲状腺手术安全性(P0．01)。但是应用者相信神经监测有益于快速喉返神经识别，利于年轻医师培训，降低手术风险，改善患者预后。然而，不应用组医师提出神经监测只会让外科医生丧失熟练的外科技巧与敏感的判断力，而过分依赖监测技术。最终，多数医生在神经监测存在假信号，增加医疗成本，无法替代外科医生熟练解剖操作等方面达成共识。

不可否认，术中神经监测对不同的外科医师产生不同的影响ⅢJ，大多医生应用术中神经监测后仍坚持原有的神经识别与解剖方法，而有些医生却掌握了术中神经监测辅助下喉返神经保护的新技巧，提高了对复杂解剖结构及变异喉返神经的辨别能力，快速限定喉返神经解剖范围；关闭创口前测得明显神经信号，术中而不是术后判断喉返神经功能，明确术后声音嘶哑与喉返神经损伤是否相关；再次手术术前声带麻痹患者，确保对侧喉返神经功能完整等；为患者提供更加安全可靠的手术选择。尽管应用术中神经监测，无法降低手术难度，也不能使解剖结构更加明朗，然而并未影响这项新技术被广泛使用。以术中肉眼识别神经连续性为基础，辅助使用“导航”工具；或拒绝接受，坚持独自挑战复杂风险操作，只有仁者见仁、智者见智。

年1月国际术中神经监测研究组推出甲状腺及甲状旁腺术中喉返神经电生理监测的国际标准与指南声明，AAES把术中使用喉返神经监测仪作为指南加以推广。年美国报道甲状腺、甲状旁腺术中神经监测已经从普遍存在争议与质疑的状态，发展为被广泛普通外科及耳鼻喉外科医生甚至患者本身要求和接受。研究口刊显示80．6％的耳鼻喉科医生及48．0％普通外科医师在甲状腺术中应神经监测；甲状腺手术例数越多的医生越倾向，甚至钟爱术中应用神经监测；44．3％的耳鼻喉科及30．8％普通外科医生常规应用此项技术；但其中仅有14％的耳鼻喉科医师和41．7％普通外科医师解剖神经前，应用神经监测定位喉返神经。意大利Dionigi等总结75位参加术中神经监测标准化基地培训的学员，其中55％从未应用过神经监测；25％此前应用过，但不足10例；13％此前应用过，但不足50例；7％此前应用过50例以上。而他们选择甲状腺术中应用神经监测的原因，主要是避免医疗纠纷占30％，其次是降低喉返神经损伤发生率，辅助识别解剖喉返神经和缩短手术时间。从此调查结果不难看出95％的学员在培训前对外科神经监测的认识明显不足。欧洲术中神经监测学组与美国术中监测学组分别成立标准化监测培训基地，提出当外科医生决定应用监测技术时，不管是常规应用还是选择应用，规范和标准化操作是关键，也是确保该技术发挥最大优势的前提。

尽管术中神经监测技术的应用日渐增多，不管是在欧美还是中国，对术中神经监测标准化的







































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