本文原载于《国际外科学杂志》年第2期
1临床资料患者一，女性，51岁，发现甲状腺结节半年余人院。术前超声检查示：左叶上极结节约17mm×16mm，低回声，边界欠清，内探及穿支动脉走行，右叶下极可探及大小约5mmx4mm无回声结节，左气管食管沟淋巴结转移可能性大。术前甲状腺功能及PTH正常，甲状腺左叶结节FNAC：查到癌细胞。电子喉镜检查未见异常。行daVinci(IS型内窥镜手术器械控制系统)机器人辅助下甲状腺全切+左颈部Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ淋巴结清扫术，手术经过：全麻特殊配套气管插管(见封四，图1)，连接喉肌电活动监测仪(NIM—Response3．0)，取双腋窝一双乳晕切口作为机器人操作臂人路，daVinci机器人人位完毕后，1臂接超声刀，2臂接抓钳，3臂接分离钳，超声刀游离皮下组织，建立操作空间。颈前正中胸骨上约3em处用20mL空针头(配针规格：1．6X30)戳孔，喉肌电活动监测仪探针由该孔置人(见封四，图2)，2臂抓钳固定探针，游离左侧胸锁乳突肌，并向外侧牵拉，暴露出左迷走神经行走区域，设定3mA电流，探针点状刺激左迷走神经行走区，监测仪显示～仙V不稳定肌电信号并发出强弱不等的“嘟嘟”提示音。切开白线，先行甲状腺左叶切除术，断开峡部，充分游离甲状腺下极，2臂抓钳将腺体向对侧牵拉，暴露左侧气管食管沟，探针点状刺激左喉返神经行走区，分离钳沿肌电信号最强处钝性解剖并显露部分左喉返神经，纱布球将喉返神经缓慢推向后方。继续紧贴腺体游离上极，探针直接探测喉上神经外侧支紧邻区域，可见环甲肌震颤，将腺体向对侧翻起，在腺体后方靠近左喉返神经入喉处有一大小约1．0emx1．0em灰白色质硬结节与喉返神经粘连，在探测仪连续监测下剥离左喉返神经，监测仪显示肌电信号波动在V左右，将入喉处结节完全剥离，继续切除腺体，送检快速冰冻病理示：(甲状腺左叶)乳头状癌，(侵犯左喉返神经处结节)查见癌。再次探测左喉返神经功能，监测仪显示波峰且肌电信号为，同法切除甲状腺右叶，清扫左Ⅵ及Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，再次探测双侧迷走神经及喉返神经，监测仪提示神经功能完整。撤离机器人及监测系统，缝合手术切口。术后常规病理示：(左叶)甲状腺乳头状癌，侵犯被膜，直径1．8em；(峡部、锥状叶、右叶)结节性甲状腺肿；(侵犯左喉返神经处结节)查见癌；左Ⅵ淋巴结(1／2)查见转移癌；左Ⅲ、Ⅳ淋巴结(0／11)未见转移癌。患者术后声音无明显变化，1d后复查电子喉镜未见异常。
患者二，女性，52岁，发现甲状腺结节伴甲亢2年余入院。术前超声检查示：右叶上极结节M14mm×3mm，低回声，边界欠清；右叶下极结节Mmm×11mm，混合回声；左叶下极可探及大小约6mmx4mm结节，无回声，内伴强回声光点，右气管食管沟探及多枚肿大淋巴结，考虑转移可能性大。充分术前准备后，复查甲状腺功能：VF4：24．53pmol／L、FT3：6．99pmoL／L、TSH：3．63uIU／mL。甲状腺右叶结节M1穿刺病理示：乳头状癌。喉镜检查未见异常。行daVinci机器人辅助下甲状腺全切+右颈部Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ淋巴结清扫术，手术经过：daVinci机器人与监测仪的术中应用、腺体切除及喉神经的探测方法同例1，将切除甲状腺右叶送检快速病理示：乳头状癌2灶，直径0．2～1Cm，紧邻被膜。同法切除甲状腺左叶送检病理示：结节性甲状腺肿。以切除腺体时暴露神经处向下游离，超声刀工作叶背对喉返神经侧，右气管食管沟处肿大淋巴结与喉返神经粘连紧密，连续监测喉返神经的同时，分离钳沿喉返神经仔细分离，超声刀切除淋巴脂肪组织，送检快速冰冻病理示：(侵犯右喉返神经处)淋巴结(3／3)查见癌，探针再次探测右喉返神经，监测仪显示波峰且肌电信号为uV(见封四，图3)，探测右迷走神经区域，监测仪显示波峰且肌电信号为uV(见封四，图4)。清扫右Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。术后病理回示：(右叶)甲状腺乳头状癌(2灶)，直径0．2～1cm，紧邻被膜；(左叶)结节性甲状腺肿，(侵犯右喉返神经处)淋巴结(3／4)查见转移癌，Ⅲ区淋巴结(2／6)、1V区淋巴结(1／7)均查见转移癌。患者术后1d后复查电子喉镜未见异常。
2讨论近年来甲状腺癌发病率快速增长，据美国癌症中心统计，目前发病率位居女性恶性肿瘤的第5位，且越来越趋于年轻化，甲状腺疾病年轻化的特性促进了甲状腺外科朝着微创与美容的方向快速发展。目前手术方式主要包括开放性手术、腔镜手术与daVinci机器人甲状腺手术。自年Kang等首先将daVinci机器人系统应用于甲状腺外科手术以来，由于其美容效果较好，且可进行7个自由度的操作，滤除人手的颤动、三维成像使视野放大10～15倍及缓解视觉疲劳等优点，受到了外科医师与患者的欢迎。大多数行daVinci机器人甲状腺手术的患者对术后生活质量要求较高，因此在手术过程中如何保护喉神经一直是甲状腺外科医师北京治疗白癜风术什么时间好治疗白癜风中药方
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