吞咽障碍病理性表现郑州10院康复科为您

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口腔准备期及口腔期

1唇功能异常

口唇不能闭合：唇肌力不足，在口腔准备期食品被咀嚼时，不能很好的被控制在口腔中，食品从双唇之间流出，而如果口腔准备期食品构成食团困难，则影响吞咽；同时由于唇无力影响发唇音而致使构音障碍。相反如果口轮匝肌等张力太高也会影响唇闭合。

2咀嚼肌功能异常

张口及咀嚼困难：咀嚼肌（包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌）主要使下颌上下、前后及侧方运动，如咬合肌肉（咬肌、颞肌、翼内肌）张力太高或张口肌（翼外肌）张力低或挛缩则致使张口困难，难以完成咀嚼动作；如咀嚼肌无力，上下颌不能闭合，造成咀嚼时口腔不能闭合，不能对食品进行切割、碾磨，食品不能构成可吞咽的食团，从而致使口腔期延长，乃至不能启动吞咽或吞咽启动延迟。

3颊功能异常

颊肌无力：颊肌的作用是将食品向固有口腔内推挤，颊肌功能损伤致使食团构成障碍及食品滞留于牙龈与面颊之间；颊肌功能异常还会影响鼓腮、吸吮动作及患侧口角不能向外上方舒展。

4舌功能异常

舌体活动幅度减弱：舌萎缩、肌气力减弱或无力状态致使舌体运动幅度小、速度慢。舌肌活动幅度减弱会致使对食品的提拔、塑形受限，和口腔内不能将食品加工为食团，也没法将食品从口腔前部向口腔后部推动，更没法使食品进入咽部，从而使得口腔期过渡延长，不能及时启动吞咽，却可能造成提早吸入；或舌肌无力一次向咽部推送一小部分食品，造成口内食品滞留；而舌肌瘫痪明显，则致使食品完全不能后送，没法进行吞咽。

另外，舌后三分之一麻痹或运动受限，致舌后部不能抬高与软腭接触，不能构成舌腭连接而造成舌腭连接功能异常，则可致使食品（尤其是液体）提早掉入咽部，造成吞咽前误吸。

5软腭功能异常

软腭麻痹或无力时，软腭上抬速度减慢，或上抬幅度减小。吞咽时若软腭不能与咽后壁正常接触而使鼻咽和口咽分开，食品经过软腭和咽后壁之间时，食品易从鼻腔流出。

除此之外，唾液量是不是正常也是口腔期重要的吞咽问题。唾液过量容易致使呛咳或流涎；唾液过少则致使食团构成困难。

咽期1吞咽启动延迟

迷走神经功能失调，吞咽皮质损伤，咽肌无力，咽部感觉消退，舌肌运动问题，和长时间留置鼻饲管等都会致使吞咽启动延迟。

2咽肌功能异常

（1）咽缩肌功能异常：咽缩肌包括咽上、中、下3个部份，上、中、下咽缩肌都有左右两侧组成。如咽上缩肌肌力减弱，则容易在上咽部或会厌谷内滞留食品，当鼻咽部再次开放后可产生经鼻返流；如咽中缩肌或咽下缩肌力弱，则容易在咽中部或梨状窦内滞留食品，如一侧咽壁无力可以造成患侧留有食品，双侧咽壁无力可以造成双侧留有食品。

（2）咽提肌功能异常（喉上提异常）：咽提肌主要功能使喉部上提。咽提肌肌力下落会致使喉和咽上提幅度和速度下落，乃至不能。喉上提是喉口封闭及环咽肌打开的动力，当喉上提速度减慢时，造成食品到达咽部的喉口水平时，后者还没有关闭而产生误吸。如喉上提不足，即便喉结构上提至最高点，喉口也可能并未封闭，易造成穿透或误吸，同时造成环咽肌打开幅度不足，引发咽部滞留。

3喉部功能异常

（1）喉部上抬异常，包括喉上抬延迟、喉上抬幅度减小、喉上抬速度减慢。喉部上抬幅度减小使得喉口关闭不全，造成误吸；喉部从开始上抬到完全闭合之间的时间越长，食品进入喉口的机会越大，越容易引发误吸。造成喉部上抬异常的可能缘由是气管切开、留置鼻饲管、舌骨上肌群或咽提肌异常。

（2）喉部前移不足，舌骨上肌群（包括2腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、茎突舌骨肌）综合力矩方向朝向前上方，使舌骨和喉部向前上方运动，如果舌骨上肌群力弱会直接影响喉部的上抬，还会影响喉部前移，喉部前移不足一样会引发吞咽进程的误吸。

（3）会厌反转不全：会厌软骨向后反转是喉口封闭的重要结构之一，会厌尖端向后下曲折，盖在杓状软骨上方将喉口完全封闭，患者会厌反转幅度不足与杓状软骨间留有缝隙，易造成穿透或误吸，如会厌始终没有反转动作，极容易造成误吸。

（4）声带闭合异常：声带闭合异常会造成发音改变（如音质、音强变化间接提示声带功能异常）。在吞咽进程中喉部上抬同时，真假声带闭合周密，即便产生呛咳现象也不能进入气道。但是如果声带麻痹，除声强下降，声音沙哑等音质改变外，还会因声带的屏障功能下降造成吞咽中误吸。由于各种缘由在吞咽进程中进入喉前庭的食品可沿着双侧声带之间的缝隙进入气管产生误吸。

食管期1食管肌肉功能异常

食管上括约肌UES功能异常，常见环咽肌功能障碍:即环咽肌不能及时松弛或产生肌肉痉挛，包括顺应性下降或喉上抬无力致使的打不开或打开不全，食品不能进入食管而滞留在下咽部，滞留食品较多时易向前上方进入气道，引发误吸。当喉部上抬幅度较充分，但环咽肌未见打开，可能是环咽肌张力高、顺应性下降致使的。当喉部上抬幅度小乃至上抬不能，易造成环咽肌打开动力不足而不能开放，也可能同时合并环咽肌张力增高。当UES放松和咽推进力不协调时，也会出现咽部食品的滞留。

蠕动不足：食团通过食管肌肉（横纹肌、平滑肌）顺序收缩（又称蠕动）将食团推送前进运送到胃。当食管肌肉收缩异常，食管蠕动微弱，将致使胃食管反流、食品积聚，而后致使误吸。

食管下括约肌LES功能异常：吞咽时LES张力被抑制，括约肌松弛，食团得以进入胃内；正常状态下括约肌保持收缩状态，可阻挠胃内容物反流进入食道。当食管下括约肌收缩异常时可致使食团滞留及反流。

2食管憩室

食品残留在咽与食管的侧囊，易致使食品反流，在吞咽后产生呛咳。

3食管阻塞、反流

食管的三个狭窄最容易有异物停留，当食管部份或完全阻塞时易造成吞咽后误吸。

在上述进程中，我们反复提到“误吸”和“穿透”，我们再来总结下两个概念。误吸是指食品或唾液侵入气道并进入到真声带以下的气管；穿透是指食品或唾液侵入气道但未进入到真声带以下的气管；两者都是吞咽困难的一个症状。根据产生的时间可以分为吞咽前误吸、吞咽中误吸、吞咽后误吸。吞咽前误吸，由于口腔功能异常，致使控制食团能力差而至；吞咽中误吸，在咽期吞咽进程中产生的误吸，缘由可能是喉关闭不全，喉上抬幅度不够，声带麻痹致使；吞咽后误吸，当吞咽完成以后，由于食管期功能异常引发食团返流而至；吞咽后出现咳嗽是提示误吸的临床表现，咳嗽产生的高速气流“冲洗”作用可以清除异物，同时咳嗽也是异物进入气道所引发的一种保护性反射。

临床中的吞咽障碍表现并不像上述每一种症状独立存在，可能由于某种原因致使不同的表现，又或不同的缘由致使一样一个症状，这些都需要医治师在评定时找出真正缘由所在，方可在医治中事半功倍。