从北医三院事件，看主动脉夹层究竟是什

近几日，一起产生在北医三院的孕妇死亡事件，引发舆论高度

1月11日，1名孕妇在北医三院猝死，腹中胎儿也同时夭折。死者单位中科院理化所发公函，要求医院给出“真实、完全”的结论，医院回应死者患“子痫(音：xian)前期”，终究因“主动脉夹层破裂”猝死，上称医院遭家属“医闹”打砸扰乱秩序。这出悲剧由于中科院发红头文件向北医三院施压，同时传北医三院遭到患者家属“医闹”打砸，两相比较而引发友热议。

对事件就说这么多，下面才是我们这篇文章的重点：

1.什么是主动脉夹层？

主动脉夹层是血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离。年发病率为/，一般发生于中老年人，但是40岁之前的病发群体中，50%是孕妇。

2.它的病因有哪些？

主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血液动力学相互作用的结果。各种缘由造成血管顺应性的下落，使得血液动力学对血管壁的应力增大，造成血管管壁的进一步损伤，又再次使血液动力学对血管壁的应力增大，从而成为一个恶性循环，直至主动脉夹层构成。

①遗传性疾病

主要是指一些可以引发结缔组织异常的遗传性疾病。马凡综合症是目前较为公认的易患主动脉夹层的主要遗传病。据文献报导75％的马凡综合症患者可产生主动脉夹层。其次包括Turner综合症、Noonan综合症和Ehlers–Danlos综合症等。

②先天性心血管畸形

文献统计主动脉夹层患者中9％合并有先天性主动脉瓣畸形。主动脉缩窄的近端主动脉承受了异常的血流，而远端血流因素减弱，故主动脉夹层多出现在缩窄的近端。

③高血压

高血压在主动脉夹层构成中的作用是无可置疑的，约80％的主动脉夹层患者合并有高血压。

④特发性主动脉中膜退行性变化

这类中膜中空化在使得管壁对抗血液动力学应力作用下落的同时，也造成了由于血管管壁顺应性的变化而致使的血液动力学改变，相互作用终究构成主动脉夹层。

⑤主动脉粥样硬化

粥样硬化斑块出血曾一度被认为是内膜撕裂的罪魁祸首，现有研究表明，其实粥样硬化斑块与夹层动脉瘤构成的最大可能是梗塞了动脉滋养血管，引发壁内血肿，斑块的出血对夹层构成的影响不大。固然还是有人认为粥样硬化斑块破坏了主动脉壁的顺应性，致使血流动力学的改变，使得斑块周围的内膜易被撕裂。

⑥主动脉炎性疾病

主动脉炎性疾病造成主动脉夹层较为罕见，主要是一些结缔组织病变，如：巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肾性胱氨酸病等。

⑦损伤

外力撞击引发的主动脉夹层其实不罕见，由于位于固定与相对不固定交界处的主动脉中。膜内膜在瞬间外力的冲击下产生扭曲断裂，血液涌入致使夹层动脉瘤构成。

⑧妊娠

妊娠期好发主动脉夹层，一些学者通过实验已否认了雌激素对血管壁的影响，认为最大可能是由于妊娠期血流动力学变化引发的，但有些学者仍坚持是与妊娠期间结缔组织的变化有关。

3.怎样分型？

根据是夹层内膜裂口的解剖位置和夹层累及的范围来分型，目前主流的分型方法是DeBakey分型法，另外还有更加简单的Stanford分型法

DeBakey分型法：

I型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉乃至到腹主动脉。

Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。

Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。

Stanford分型法：

A型：相当于DeBakeyI型和Ⅱ型

B型：相当于DeBakeyⅢ型

4.临床表现

症状：对怀疑主动脉夹层的患者最重要的是尽快明确诊断。在急诊室遇到的典型的主动脉夹层患者常常是60岁左右的男性，90%伴随高血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，致使低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可致使相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等。主动脉壁损伤致使致热源释放引发发热的发生率其实不高，但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。

体征：周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左边喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引发肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。在A型夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左边。伴随难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。

5.急诊初步辅助检查

急诊心电图可鉴别主动脉夹层和心梗，但在主动脉夹层累及冠脉开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型主动脉夹层心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓医治。胸部X-线平片可在60%以上的主动脉夹层患者中发现主动脉影增宽。急诊CT扫描可发现主动脉双管征。

6.急诊初步医治

对血流动力学稳定的急性主动脉夹层患者，急诊的初步医治措施主要是控制疼痛和血压。止痛经常使用硫酸吗啡。理想的控制性降压是将血压控制在/70mmHg，β受体阻滞剂是主动脉夹层急性期最经常使用的降压药物，该类药物可减弱左室收缩力、下降心率，减轻血流对动脉壁的冲击。如果单用该类药物血压控制不理想可加用血管扩大剂，最经常使用的是硝普钠，但单用硝普钠会增强左室收缩力，因此最好和β受体阻滞剂合并使用。对血流动力学不稳定的患者应急诊气管插管，机械通气，立即行经食道超声检查，如果发现有心包填塞应急诊开胸手术。如发现进行性增大并不断外渗的B型主动脉夹层，可急诊行腔内隔绝术。

需要注意的是：目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的医治，对急性胸痛的患者，如果怀疑有主动脉夹层的可能，不要急于溶栓和抗凝医治，否则后果不堪设想。溶栓医治可促进主动脉夹层患者的主动脉破裂出血。抗凝医治不利于夹层假腔内血栓形成，假腔内血栓形成对阻挠血肿扩大，避免主动脉破裂具有重要意义。因此，溶栓制剂、肝素、华法令、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。

7.外科手术医治

这个是主动脉夹层的主要医治方式，根据不同分型分类有不同的手术方案，这里就不一一列举了。

参考文献：《主动脉夹层诊断和医治指南》

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