精神心理物理诊疗技术之迷走神经刺激连载

《上接关于神经刺激》

迷走神经刺激器（VNS）是一种用来辅助治疗药物难治性癫痫和抑郁症的微型可植入式器件。通常由脉冲发生器、螺旋电极、柔性导线和体外控制设备。脉冲发生器放置在左锁骨中线下方皮下组织，螺旋电极缠绕在迷走神经上，柔性导线被埋在皮下隧道，连接着螺旋电极和脉冲发生器，体外控制设备用于设定刺激参数。刺激参数设定之后，通过脉冲发生器间断地发射电流脉冲刺激迷走神经，迷走神经兴奋传递到孤束核被处理后传播到大脑不同区域，从而达到治疗神经性疾病的目的。

虽然之前已经尝试使用神经刺激控制癫痫，如上世纪70年代的Cooper的试验对小脑进行慢性刺激，年，美国食品和药品监督管理局（FDA）首次批准了大型双盲对照试验。对于那些耐药并且不适合癫痫手术的患者，迷走神经刺激（VNS）已经成为治疗癫痫的一个重要选择。年，FDA同样批准了VNS用于抑郁症的治疗。VNS的不良反应可能包括胸痛咳嗽、呼吸困难、感觉异常、恶心、咽喉疼痛和语音改变。手术的并发症，如大量出血、感染和永久声带麻痹较为罕见。迄今为止，世界各地已有超过7万名患者接受了VNS植入治疗。

年美国食品和药物管理局（FDA）批准使用迷走神经刺激器（VNS）作为药物难治性癫痫的辅助治疗手段，年FDA批准使用VNS治疗难治性抑郁症。

虽然美国精神病学协会已经批准使用迷走神经刺激器治疗难治性抑郁症，但对于这项批准仍存在争议。据达拉斯德克萨斯大学西南医学中心精神病学系副主席JohnRush医生所言，迷走神经刺激器试验研究结果表明：根据汉密尔顿抑郁量表，有40%的患者病情改善了50%以上（参考文献中应列在最后）。许多其他的研究也证明，迷走神经刺激器对于抑郁症的治疗是切实有效的。但是这些临床研究结果并没有在不携带设备的患者身上做随访对比验证。在唯一的随机对照试验中，相比于有植入设备的患者在没有开启刺激的情况下，VNS在疗效并未显著增加。

迷走神经包含有髓鞘的A和B纤维，以及无髓鞘的C纤维。慢性迷走神经刺激似乎主要影响A纤维。传入信号直奔脑干并最终到达边缘系统、网状系统和两个大脑半球的自主中心。潜在的活动机制，包括去同步的效果，改变了神经递质和神经元代谢，并增加了Fos表达。神经影像学揭示了迷走神经刺激在小脑、大脑边缘系统和丘脑引起的变化。除了其局部电化学作用，迷走神经刺激还可能诱导长期的神经调节作用。然而，VNS确切的抗惊厥和抗抑郁机制尚不明确。

VNS治疗癫痫和抑郁症的一个设备由美国公司（休斯顿，德克萨斯州）制造。这些年来，原来冰球大小的脉冲发生器体积已大大缩小，用以提高患者的舒适度和为手术植入提供便利。年1月，美国FDA批准了另一个植入VNS设备，作为饥饿抑制剂用来治疗BMI为35～45kg/m2的难治性肥胖患者。它由植入胸腔的充电脉冲发生器，以及连接到位于胃食管交界处正上方迷走神经干的两个电极组成。这种“神经代谢疗法”以低电压、高频率的脉冲间歇阻断迷走神经。推测这种神经刺激可以发送腹胀或饱腹信号给大脑，从而劝阻患者摄入更多食物。目前为止有超过名患者已被治愈。副作用包括嗳气、胸痛、胃灼热、疼痛、吞咽困难和手术并发症。另一款新产品是gammaCore公司（巴斯金山脊，新泽西州）所提供的手持VNS设备，用于预防和急性治疗偏头痛、丛集性头痛、偏头痛持续状态和药物过度使用性头痛。虽然已经在欧洲获得批准，但手持VNS还没有获得FDA的批准。

KevinJ.Tracey发现，通过抑制促炎性细胞因子的产生，迷走神经刺激器可以抑制炎症。从而迷走神经刺激可以用于治疗诸如关节炎、结肠炎、局部缺血、心肌梗死、充血性心力衰竭等炎性疾病。在迷走神经当中传输的动作电位激活了炎性反射传出臂，即集中于脾脏以抑制巨噬细胞所产生的TNF和其他促炎性细胞因子的神经回路。该传出电弧也被称为胆碱能抗炎通路。由于这种策略以抑制TNF和其他促炎性细胞因子释放为目标，因此可以使用迷走神经刺激代替抗炎抗体来治疗炎症。

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